Hemoglobinuria

Czym jest hemoglobinuria?

Hemoglobinuria to stan, w którym białko transportujące tlen, zwane hemoglobiną, występuje w moczu w nieprawidłowo wysokich stężeniach1. W normalnych warunkach czerwone krwinki, które zawierają hemoglobinę, żyją około stu dwudziestu dni, a następnie rozkładają się na części, które mogą być wykorzystane do produkcji nowych czerwonych krwinek. Ten proces zwykle odbywa się w śledzionie, szpiku kostnym i wątrobie2.

Gdy czerwone krwinki przedwcześnie rozpadają się w naczyniach krwionośnych zamiast w odpowiednich narządach, ich składniki, w tym hemoglobina, uwalniane są bezpośrednio do krwiobiegu. Proces ten nazywa się hemolizą wewnątrznaczyniową1. Nadmiar hemoglobiny jest następnie filtrowany przez nerki i wydalany do moczu, nadając mu charakterystyczny purpurowy, czerwonawy lub brązowy kolor1.

Hemoglobina pomaga przenosić tlen przez całe ciało. Jeśli poziom hemoglobiny w krwioobiegu jest zbyt wysoki lub jeśli czerwone krwinki rozpadają się zbyt szybko, nerki filtrują nadmiar hemoglobiny do moczu3. Stan ten może prowadzić do ostrej martwicy kanalikowej, która jest rzadką przyczyną zgonu u pacjentów w jednostkach intensywnej opieki medycznej1.

Objawy hemoglobuinurii

Głównym objawem, który pacjent z hemoglobinurią może zauważyć, jest zmiana koloru moczu, który staje się czerwonawy lub brązowy2. W wielu, choć nie we wszystkich przypadkach, ciemny mocz jest szczególnie widoczny wcześnie rano, gdy oddawany jest mocz, który gromadził się w pęcherzu w nocy4.

Hemoglobinuria może być również połączona z innymi objawami, w tym2:

• Duszność
• Bóle głowy
• Zaburzenia rytmu serca (arytmia)
• Ból w klatce piersiowej
• Ból brzucha
• Łatwe powstawanie siniaków
• Zakrzepy krwi

Przedwczesny rozpad czerwonych krwinek prowadzi do niedoboru tych komórek we krwi, co nazywane jest niedokrwistością hemolityczną. Stan ten może powodować takie objawy jak zmęczenie, osłabienie, nienaturalnie blada skóra, duszność i przyspieszone bicie serca4.

Przyczyny hemoglobuinurii

Hemoglobinuria jest spowodowana nadmierną hemolizą wewnątrznaczyniową, w której duża liczba czerwonych krwinek jest niszczona, uwalniając wolną hemoglobinę do osocza1. Wiele różnych czynników może prowadzić do obecności hemoglobiny w moczu, w tym12:

• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
• Oparzenia
• Rak nerki
• Malaria
• Napadowa nocna hemoglobinuria
• Mikroangiopatie, np. zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) prowadzące do mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej
• Reakcje potransfuzyjne
• Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna typu IgM
• Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Gruźlica dróg moczowych
• Hemoglobinuria marszowa wtórna do powtarzających się urazów ciała, zwykle stóp
• Nefropatia wysiłkowa wtórna do wyczerpującego wysiłku fizycznego
• Ostre zatrucie ołowiem

Istnieje również stan genetyczny znany jako napadowa nocna hemoglobinuria (PNH), który jest spowodowany spontaniczną mutacją genetyczną, a nie dziedziczonym genem2.

Różnica między hemoglobinurią a hematurią

Oba stany powodują obecność krwi w moczu, ale różnica jest istotna. Hematuria to obecność czerwonych krwinek w moczu, podczas gdy hemoglobinuria to obecność hemoglobiny – białka znajdującego się wewnątrz czerwonych krwinek – w moczu55.

Jeśli czerwone krwinki pojawiają się w moczu w stanie nienaruszonym, określa się to jako hematurię. Natomiast jeśli czerwone krwinki rozpadają się w naczyniach krwionośnych, ich składniki, w tym hemoglobina, przemieszczają się przez krwiobieg i są ostatecznie filtrowane przez nerki do moczu2.

Wczesne rozróżnienie rodzaju lub przyczyny przebarwionego moczu jest niezbędne do dokładnej diagnozy i szybkiego postępowania. Hemoglobinuria może być łatwo pomylona z innymi powszechnymi przyczynami przebarwionego moczu i skutkować rozległymi badaniami urologicznymi6.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH)

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) to rzadkie zaburzenie krwi, które występuje, gdy część układu odpornościowego atakuje i uszkadza czerwone krwinki i płytki krwi5. Choroba jest nazywana ze względu na jeden charakterystyczny objaw: czerwony, brązowy lub ciemny mocz zauważany podczas nocnych lub wczesnoporannych wizyt w toalecie. „Napadowa" oznacza nagłą; „nocna" oznacza nocną; a „hemoglobinuria" odnosi się do moczu zabarwionego krwią5.

PNH to nabyte (a nie odziedziczone) zaburzenie, które prowadzi do przedwczesnej śmierci i upośledzonej produkcji komórek krwi. Choroba dotyka czerwonych krwinek, które przenoszą tlen; białych krwinek, które chronią organizm przed infekcjami; oraz płytek krwi, które biorą udział w krzepnięciu krwi4.

PNH jest chorobą klonalną spowodowaną nabytymi mutacjami somatycznymi w genie PIG-A na chromosomie X hematopoetycznych komórek macierzystych. Prowadzi to do niedoboru białek kotwiczących błonę powierzchniową6. Niedobór tych białek zwiększa ryzyko hemolizy czerwonych krwinek i uszkodzenia strukturalnego płytek krwi6.

Około 6 na 1 milion osób jest diagnozowanych z PNH każdego roku. Stan ten dotyka mężczyzn i kobiety w wieku od 30 do 40 lat. Kobiety są nieco bardziej narażone niż mężczyźni na rozwój PNH5. Często osoby z zaburzeniami szpiku kostnego, takimi jak niedokrwistość aplastyczna lub zespoły mielodysplastyczne, rozwijają napadową nocną hemoglobinurię5.

Osoby z PNH mają nagłe, nawracające epizody objawów (objawy napadowe), które mogą być wywoływane przez stres organizmu, taki jak infekcje lub wysiłek fizyczny4. Nieleczona PNH może powodować niedokrwistość hemolityczną, przewlekłą chorobę nerek lub zakrzepicę (skrzepy krwi w naczyniach krwionośnych)55.

Osoby z PNH są również narażone na zwiększone ryzyko rozwoju raka w komórkach krwiotwórczych (białaczka). W niektórych przypadkach osoby, które mają lub były leczone z powodu innej choroby krwi zwanej niedokrwistością aplastyczną, mogą rozwinąć PNH4.

Rozpoznanie i badania diagnostyczne

Diagnoza jest często stawiana na podstawie wywiadu medycznego, badań krwi i próbki moczu1. Test na hemoglobinurię to badanie moczu, które sprawdza obecność hemoglobiny w moczu3.

Do zebrania próbki używana jest metoda „czystego odbioru" (strumień środkowy), aby zapobiec przedostawaniu się bakterii z okolic narządów płciowych do próbki moczu. Pacjenci mogą otrzymać specjalny zestaw do czystego odbioru od swojego lekarza, który zawiera roztwór czyszczący i sterylne chusteczki3.

Hemoglobinuria wykrywana jest za pomocą analizy moczu i krwi. Brak czerwonych krwinek i cylindrów z czerwonych krwinek w badaniu mikroskopowym moczu pomaga odróżnić hemoglobinurię od hematurii16.

W przypadku diagnozy PNH stosuje się zaawansowane testy, w tym cytometrię przepływową, która bada komórki krwi pod kątem obecności specyficznych białek powierzchniowych, których brakuje w PNH7.

Leczenie hemoglobuinurii

Leczenie będzie zależeć od przyczyny hemoglobuinurii22. W przypadku napadowej nocnej hemoglobuinurii głównym leczeniem są leki zapobiegające rozpadowi czerwonych krwinek, zmniejszające ryzyko zakrzepów krwi i poprawiające jakość życia8.

Dostawcy opieki zdrowotnej leczą PNH lekami, które zapobiegają uszkodzeniu komórek krwi. Zgodnie z obecnym rozumieniem PNH, idealnym leczeniem byłoby zastąpienie wadliwej hematopoetycznej komórki macierzystej normalnym odpowiednikiem poprzez przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT)9.

W większości przypadków leczenie obejmuje kontrolę objawów za pomocą leków hamujących składniki układu dopełniacza. Kilka przeciwciał monoklonalnych (tj. ekulizumab, rawulizumab, krowalimab), które celują w składnik C5 układu dopełniacza, zostało zatwierdzonych do leczenia PNH przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Przeciwciało monoklonalne hamujące C3, pegcetakoplan, również zostało zatwierdzone do leczenia PNH9.

Przeszczep szpiku kostnego jest jedynym lekarstwem w przypadku napadowej nocnej hemoglobinurii22. Jednak HSCT wymaga zgodnego histologicznie dawcy i wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, dlatego jest zarezerwowany dla ciężkich przypadków PNH z niedokrwistością aplastyczną lub transformacją do białaczki, które są komplikacjami zagrażającymi życiu9.

Leczenie wspomagające może obejmować transfuzje krwi w celu zwiększenia poziomu czerwonych krwinek, suplementy witamin i minerałów, takie jak żelazo, witamina B12 i kwas foliowy, w celu zwiększenia produkcji czerwonych krwinek10. Pacjenci mogą również otrzymywać erytropoetynę, czynnik wzrostu, który stymuluje szpik kostny do produkcji większej liczby czerwonych krwinek10.