Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

Czym jest postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia?

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (w skrócie PML) to rzadka infekcja mózgu, która uszkadza mielinę – tłustą substancję chroniącą komórki nerwowe w białej istocie mózgu i rdzenia kręgowego12. Mielina działa jak izolacja wokół przewodów nerwowych, pozwalając im prawidłowo przekazywać sygnały.

Nazwa choroby opisuje jej charakterystykę. „Postępująca" oznacza, że choroba pogarsza się z czasem. „Wieloogniskowa" wskazuje, że zazwyczaj atakuje wiele części mózgu jednocześnie. „Leukoencefalopatia" odnosi się do uszkodzenia białej istoty mózgu2.

PML jest wywoływana przez poliomawirusem JC (często nazywanym wirusem JC), który swą nazwę bierze od inicjałów pacjenta, u którego po raz pierwszy go zidentyfikowano w 1967 roku13. Większość dorosłych ma kontakt z tym wirusem jeszcze w dzieciństwie, ale pozostaje on nieaktywny i nie wywołuje żadnych objawów. Problem pojawia się dopiero wtedy, gdy układ odpornościowy zostaje osłabiony – wówczas wirus może się reaktywować i zacząć się mnożyć4.

Objawy choroby

Objawy PML rozwijają się zwykle stopniowo, na przestrzeni kilku tygodni lub miesięcy. Zależą od tego, która część mózgu została zainfekowana i jak poważne jest uszkodzenie34.

Pierwsze objawy choroby mogą obejmować niezdarność lub problemy z koordynacją ruchów, trudności w mówieniu lub myśleniu oraz ogólne osłabienie24. Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że te subtelne zmiany mogą być początkiem poważnej choroby.

W miarę postępu choroby mogą pojawić się poważniejsze problemy neurologiczne. Obejmują one demencję – postępujący ubytek funkcji umysłowych, utratę mowy, problemy ze wzrokiem oraz zmiany osobowości24. U niektórych pacjentów występują także bóle głowy lub napady padaczkowe, chociaż te objawy są rzadsze i dotyczą głównie osób z AIDS4.

Zmiany w płatach ciemieniowych i potylicznych mózgu mogą prowadzić do zjawiska znanego jako zespół obcej ręki, w którym osoba traci kontrolę nad ruchami własnej ręki3.

Przyczyny i czynniki ryzyka

PML występuje niemal wyłącznie u osób z poważnie osłabionym układem odpornościowym35. Wirus JC jest obecny u większości ludzi – szacuje się, że od 40 do 90 procent ogólnej populacji miało z nim kontakt6. U osób ze zdrowym układem odpornościowym wirus pozostaje uśpiony i nigdy nie wywołuje choroby.

Choroba rozwija się najczęściej u osób zakażonych HIV, szczególnie tych z zaawansowanym AIDS. Przed wprowadzeniem skutecznej terapii antyretrowirusowej, nawet 5 procent osób zakażonych HIV rozwijało PML78. PML jest jedną z chorób definiujących AIDS u pacjentów zakażonych HIV8.

Inne grupy wysokiego ryzyka to osoby poddawane przewlekłej terapii kortykosteroidami lub lekom immunosupresyjnym w związku z przeszczepem narządów15. Także pacjenci z nowotworami takimi jak choroba Hodgkina czy chłoniaki są narażeni na rozwój PML1.

Osoby z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapaleniestawów czy toczeń rumieniowaty układowy, również znajdują się w grupie ryzyka, szczególnie jeśli są leczone biologicznymi terapiami modyfikującymi układ odpornościowy47. Leki takie jak natalizumab i rituksimab, które są przeciwciałami monoklonalnymi, mogą zwiększać ryzyko reaktywacji wirusa JC47.

Diagnoza

Rozpoznanie PML wymaga wykonania kilku badań. Lekarze zazwyczaj zaczynają od badań obrazowych głowy, takich jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI)4. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny, ponieważ może pokazać charakterystyczne zmiany w białej istocie mózgu typowe dla PML.

Punkcja lędźwiowa (nakłucie kręgosłupa) to kolejne ważne badanie, które pozwala pobrać płyn mózgowo-rdzeniowy do analizy4. W tym płynie można wykryć obecność materiału genetycznego wirusa JC, co potwierdza diagnozę.

W niektórych przypadkach, gdy wyniki innych badań nie są jednoznaczne, może być konieczna biopsja mózgu – pobranie małego fragmentu tkanki mózgowej do badania mikroskopowego5. To badanie pozwala bezpośrednio potwierdzić obecność zmian charakterystycznych dla PML i wykluczyć inne choroby.

Leczenie

Niestety nie ma leku, który bezpośrednio zwalczałby wirusa JC wywołującego PML9. Głównym celem leczenia jest poprawa funkcjonowania układu odpornościowego, aby organizm sam mógł walczyć z infekcją.

U osób z HIV najważniejsza jest skuteczna terapia antyretrowirusowa (zwana HAART), która pomaga odbudować układ odpornościowy8. Wprowadzenie tej terapii znacząco zmniejszyło częstość występowania PML u pacjentów zakażonych HIV. U tych pacjentów poprawa funkcji immunologicznej może prowadzić do dłuższego przeżycia.

U osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub immunomodulujące, lekarze mogą rozważyć zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie tych leków, jeśli to możliwe49. Decyzja ta musi być jednak starannie wyważona, biorąc pod uwagę chorobę podstawową, którą te leki leczą.

Leczenie objawowe koncentruje się na łagodzeniu konkretnych problemów neurologicznych i poprawie jakości życia pacjenta. Może to obejmować rehabilitację fizyczną, terapię zajęciową oraz wsparcie psychologiczne10.

W niektórych przypadkach, szczególnie u pacjentów z HIV rozpoczynających terapię antyretrowirusową, może wystąpić zespół zapalny związany z odbudową układu odpornościowego (PML-IRIS). Jest to reakcja zapalna w mózgu, która pojawia się w miarę poprawy funkcjonowania układu odpornościowego i może tymczasowo pogorszyć objawy8.

Rokowania

PML jest poważną chorobą o wysokiej śmiertelności. Ogólna śmiertelność w pierwszych kilku miesiącach wynosi od 30 do 50 procent3. Śmierć zwykle następuje w ciągu od 1 do 9 miesięcy od pojawienia się objawów, chociaż niektórzy pacjenci mogą przeżyć dłużej, nawet około 2 lat4.

Osoby, które przeżyją, często pozostają z różnym stopniem niepełnosprawności neurologicznej3. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby i szybkie rozpoczęcie leczenia mającego na celu poprawę funkcji układu odpornościowego.

Wprowadzenie skutecznej terapii antyretrowirusowej znacząco poprawiło rokowania u pacjentów z HIV, którzy rozwinęli PML8. Szybkie rozpoczęcie takiej terapii może wydłużyć życie i zmniejszyć nasilenie objawów.

Dla pacjentów z PML i ich rodzin ważne jest dostosowanie środowiska domowego do potrzeb osoby z niepełnosprawnością, ustanowienie regularnej rutyny dnia, uproszczenie codziennych zadań i korzystanie ze wsparcia technologii wspomagających10. Utrzymywanie kontaktów społecznych i przyjmowanie pomocy od innych również odgrywa istotną rolę w radzeniu sobie z chorobą.