Krwioplucie

Czym jest krwioplucie?

Krwioplucie to medyczny termin określający wykrztuszanie krwi lub plwociny zabarwionej krwią z płuc lub dróg oddechowych. Krew pochodzi z dolnych dróg oddechowych, czyli płuc, oskrzeli, tchawicy lub krtani.1 Nie zawsze musi być związane z kaszlem – czasami krew może być po prostu wypluwaną z dróg oddechowych.2

Ilość wykrztuszanej krwi może być różna – od niewielkiej ilości plwociny z pasemkami krwi do dużej objętości krwi, która może stanowić zagrożenie dla życia.1 Płuca otrzymują krew z dwóch układów naczyniowych: układu płucnego i układu tętnic oskrzelowych. Układ płucny, który jest układem niskoprężnym, zwykle powoduje krwioplucie o niewielkiej objętości, natomiast krwawienie z układu oskrzelowego, który działa pod ciśnieniem układowym, bywa obfite.3

Jak rozpoznać krwioplucie?

Krwioplucie rozpoznaje się, gdy osoba wykrztusza krew lub plwocinę z domieszką krwi podczas kaszlu. Krew ta często wygląda na pienistą, ponieważ zawiera powietrze i śluz z dróg oddechowych.4 Może mieć jasnoczerwony kolor, barwę rdzawą lub występować w postaci krwistych smug w plwocinie.4

Ważne jest odróżnienie krwioplucia od innych stanów. Pierwszym krokiem w ocenie jest upewnienie się, że dolne drogi oddechowe są rzeczywiście źródłem krwawienia.5 Kaszel jest istotnym objawem, ponieważ źródła krwawienia spoza układu oddechowego zwykle nie wiążą się z krwiopluciem.5 Pytania dotyczące krwawień z nosa i plucia krwią bez kaszlu pomagają wykluczyć górne drogi oddechowe jako źródło krwawienia, ale nie zastępują dokładnego badania nosa i gardła.5

Krwioplucie należy odróżnić od wymiotów krwi (krwawienia z przewodu pokarmowego). Krew wykrztuszana wygląda zwykle jak plwocina zmieszana z krwią i zawiera śluz, podczas gdy wymioty krwi obejmują wydalanie dużych ilości krwi, często ciemnej lub o wyglądzie fusów z kawy.6 Historia nudności, wymiotów, zgagi i bólów brzucha może być pomocna w rozróżnieniu, choć czasami różnicowanie jest trudne i wymaga bezpośredniej obserwacji pacjenta lub endoskopowej oceny górnego odcinka przewodu pokarmowego.5

Przyczyny krwioplucia

Krwioplucie może być spowodowane wieloma różnymi schorzeniami. Do najczęstszych przyczyn u dorosłych należą zapalenie oskrzeli, rak oskrzeli (nowotwór płuc) oraz zapalenie płuc.3 Infekcje dróg oddechowych, w tym ostre zapalenie oskrzeli, to jedna z najczęstszych przyczyn.7

U dzieci najczęstszymi przyczynami są infekcje dolnych dróg oddechowych oraz aspiracja ciała obcego (wdychanie lub połknięcie małych przedmiotów, które dostają się do dróg oddechowych).3

Inne przyczyny krwioplucia obejmują:

• Rozstrzenie oskrzeli – stan, w którym drogi oddechowe są nieprawidłowo poszerzone i uszkodzone7
• Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)7
• Gruźlicę – bakteryjną infekcję płuc2
• Zakrzepicę płucną – zakrzep krwi w płucach
• Problemy z naczyniami krwionośnymi w płucach
• Urazy klatki piersiowej
• Stosowanie niektórych leków, szczególnie leków rozrzedzających krew
• Aspirację płucną – wdychanie pokarmu, śliny lub treści żołądkowej do płuc4

Warto zauważyć, że w 20% do 50% przypadków nie udaje się zidentyfikować przyczyny krwioplucia pomimo przeprowadzenia badań.7 W niektórych źródłach podaje się, że nie można ustalić przyczyny nawet w 34% przypadków.3

Klasyfikacja według nasilenia

Krwioplucie klasyfikuje się na podstawie ilości wykrztuszanej krwi w ciągu 24 godzin, choć nie ma jednolitych definicji poszczególnych kategorii.8

Masywne lub zagrażające życiu krwioplucie występuje, gdy ilość krwi przekracza określoną objętość – różni eksperci podają różne wartości, od 150 mililitrów do ponad 600 mililitrów (około pół litra) w ciągu 24 godzin.8 Krwioplucie uważa się również za zagrażające życiu, gdy blokuje drogi oddechowe lub uniemożliwia płucom pobieranie tlenu i wydalanie dwutlenku węgla.8 W ujęciu ogólnym, krwawienie przekraczające 200 mililitrów dziennie uważa się za masywne.3

Masywne krwioplucie może być śmiertelne. Główne zagrożenie stanowi jednak nie utrata krwi, ale zadławienie, ponieważ krew może zablokować drogi oddechowe i uniemożliwić oddychanie.2 Śmiertelność w przypadku masywnego krwioplucia jest wysoka i wynosi ponad 50%.7 Szacuje się, że 5-14% pacjentów zgłaszających się z krwiopluciem ma krwioplucie zagrażające życiu, z odnotowanym współczynnikiem śmiertelności od 9% do 38%.9

Niemasywne lub umiarkowane krwioplucie (nazywane też submasywnym) występuje, gdy pacjent wykrztusza od 20 do 150 mililitrów krwi w ciągu doby – to około jednej filiżanki.8

Łagodne krwioplucie oznacza wykrztuszanie mniej niż 20 mililitrów krwi, czyli mniej niż łyżkę stołową.8 Ponad 90% przypadków krwioplucia jest łagodnych, samoograniczających się i ma dobre rokowanie przy zachowawczym leczeniu.7

W zależności od stanu układu sercowo-płucnego pacjenta, nawet mniejsze objętości (50 mililitrów) krwioplucia mogą stanowić zagrożenie dla życia.9

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe (w Polsce numer 112 lub 999), jeśli ktoś:1

• Wykrztusza dużą ilość krwi
• Wykrztusza krew i ma również duszności
• Wymiotuje krwią

Masywne krwioplucie może zablokować drogi oddechowe, spowodować zbyt niski poziom tlenu we krwi i prowadzić do niebezpiecznej utraty krwi.1

Należy zgłosić się do lekarza, jeśli wykrztuszana jest jakakolwiek ilość krwi, nawet niewielka.1 Krwioplucie jest ważnym objawem, który budzi niepokój zarówno u pacjenta, jak i lekarza, dlatego badania w kierunku tego objawu należy podjąć natychmiast, chyba że problem jest zarówno łagodny, jak i nawracający – w takim przypadku czasami można zastosować podejście zachowawcze.5

Pacjenci z czynnikami ryzyka nowotworów złośliwych lub nawracającym krwiopluciem wymagają dalszej oceny.3 Palacze powyżej 40. roku życia z niewyjaśnionym krwiopluciem powinni być ściśle obserwowani nawet po obszernych wstępnych badaniach.3

Jak ustala się przyczynę krwioplucia?

Dokładny wywiad medyczny może pomóc określić nie tylko miejsce, ale także przyczynę krwawienia.5 Lekarz powinien określić ilość krwawienia, będąc tak dokładnym, jak to możliwe (np. łyżeczka, filiżanka).5 Ważne są również pytania o:2

• Wcześniejszą historię chorób, takich jak gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe zapalenie oskrzeli
• Palenie papierosów
• Narażenie zawodowe na pyły
• Czas trwania krwawienia, częstotliwość, ilość krwi
• Kolor i charakter krwi

Historia i badanie fizykalne mogą pomóc w zidentyfikowaniu przyczyny, ale często wymagane są badania diagnostyczne.7

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest dobrym badaniem wstępnym i powinno być wykonane jako część wstępnej oceny pacjentów z krwiopluciem.7 Często pomaga w diagnozie i wspomaga wykorzystanie dwóch uzupełniających się procedur diagnostycznych: bronchoskopii światłowodowej i tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości.3 Badanie to ma jednak ograniczoną czułość w określaniu miejsca i przyczyny krwawienia.7

Tomografia komputerowa (TK) i angiografia TK klatki piersiowej z kontrastem dożylnym to preferowane metody określania przyczyny krwawienia, szczególnie gdy nie znaleziono przyczyny na zdjęciu rentgenowskim.7 Badania te są przydatne w trudnych przypadkach i gdy podejrzewa się nowotwór złośliwy.3

Bronchoskopia (badanie polegające na wprowadzeniu cienkiej rurki z kamerą do dróg oddechowych) może być również potrzebna.7 Wstępna ocena obejmuje określenie nasilenia krwawienia i stabilności pacjenta i może wymagać bronchoskopii w celu zabezpieczenia dróg oddechowych.7 Pacjenci z objawami choroby miąższu płucnego powinni mieć wykonaną tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości, a ci ze zmianą guzowatą powinni być rozważeni do bronchoskopii.3

Pacjenci z prawidłowym zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej, bez czynników ryzyka raka i bez objawów sugerujących infekcję, powinni być rozważeni do bronchoskopii lub tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości.3

Leczenie krwioplucia

Cele leczenia są trojakie: zatrzymanie krwawienia, zapobieganie aspiracji (wdychaniu krwi do płuc) oraz leczenie choroby będącej przyczyną.3

Łagodne krwioplucie jest często spowodowane infekcją, którą można leczyć ambulatoryjnie przy ścisłym monitorowaniu.3 Oprócz leczenia wspomagającego, postępowanie powinno obejmować leczenie podstawowej przyczyny, ponieważ nawroty często następują w przypadku braku leczenia zidentyfikowanej przyczyny.7

Jeśli krwioplucie utrzymuje się, należy rozważyć konsultację z lekarzem pulmonologiem (specjalistą od chorób płuc).3

Embolizacja tętnicy oskrzelowej jest metodą z wyboru w leczeniu masywnego krwioplucia, szczególnie gdy zajętą tętnicę wykryto w angiografii TK.7 Ta procedura polega na zablokowaniu naczynia krwionośnego, które krwawi. Embolizacja tętnic oskrzelowych jest również stosowana u pacjentów z niemasywnym krwiopluciem, u których w badaniach obrazowych widoczne jest krwawiące naczynie.7 Tętnice oskrzeli są odpowiedzialne za krwioplucie w 90% przypadków.9

Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla pacjentów, u których leczenie zachowawcze i embolizacja nie są skuteczne.7

Techniki bronchoskopowe mogą również być wykorzystywane w leczeniu zagrażającego życiu krwioplucia.9 W przypadku nawracającego krwioplucia embolizacja tętnic oskrzeli odgrywa istotną rolę jako leczenie definitywne.9

Ważne jest, aby pamiętać, że krwioplucie, szczególnie masywne, wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Głównym zagrożeniem jest utrata możliwości oddychania, a nie sama utrata krwi, dlatego szybka interwencja medyczna może uratować życie.