Węgorczyca

Czym jest węgorczyca?

Węgorczyca to choroba pasożytnicza wywoływana głównie przez nicienia (robaka okrągłego) o nazwie Strongyloides stercoralis. Pasożyt ten żyje w zanieczyszczonej glebie i infekuje ludzi przez skórę, zazwyczaj gdy osoba chodzi boso lub ma inny kontakt skóry z ziemią1. Po przedostaniu się do organizmu pasożyt wędruje do płuc i jelit, gdzie dojrzewa i rozmnaża się2.

Węgorzyca jest jedną z najbardziej zaniedbanych chorób tropikalnych na świecie3. Szacuje się, że na całym świecie zakażonych jest od 30 do 60 milionów ludzi, choć rzeczywista liczba może być znacznie wyższa z powodu ograniczonego nadzoru epidemiologicznego45. Choroba jest szczególnie rozpowszechniona w Azji Południowo-Wschodniej i regionie zachodniego Pacyfiku6.

Przyczyny i pasożyt wywołujący chorobę

Głównym sprawcą węgorczycy u ludzi jest nicień Strongyloides stercoralis. Rzadziej choroba może być wywoływana przez inne gatunki, takie jak Strongyloides fuelleborni, który naturalnie infekuje szympansy i pawiany, ale może również w ograniczonym stopniu zakażać ludzi17.

Pasożyty te czasami nazywane są „nitkowcami", choć w niektórych krajach ta nazwa odnosi się do innego pasożyta – owsika1. Strongyloides stercoralis ma unikalną zdolność rozwijania się zarówno w glebie jako organizm wolnożyjący, jak i w jelitach ludzkich jako pasożyt. Co więcej, może powodować autozakażenie, czyli samozakażenie organizmu, które pozwala na utrzymanie się infekcji przez dziesiątki lat7.

Cykl życiowy pasożyta

Cykl życiowy Strongyloides stercoralis jest złożony i obejmuje zarówno fazę wolnożyjącą w środowisku, jak i fazę pasożytniczą w organizmie człowieka1.

W cyklu wolnożyjącym larwy wydalane są z kałem zakażonej osoby do gleby, gdzie mogą rozwijać się na dwa sposoby. Mogą bezpośrednio przekształcić się w larwy inwazyjne, które są zdolne do zakażenia następnego gospodarza, lub mogą rozwinąć się w dorosłe osobniki – samce i samice, które kopulują i wytwarzają jaja. Z tych jaj wykluwa się kolejne pokolenie larw, które następnie przekształcają się w larwy inwazyjne1.

W cyklu pasożytniczym larwy inwazyjne znajdujące się w zanieczyszczonej glebie przenikają przez skórę człowieka, gdy styka się ona z ziemią. Długo uważano, że larwy wędrują przez krew i układ limfatyczny do płuc, gdzie są następnie odkaszliwane i połykane. Jednak badania pokazują, że larwy mogą również migrować do jelit alternatywnymi drogami, na przykład przez narządy brzuszne lub tkankę łączną1.

W jelicie cienkim larwy dwukrotnie przechodzą linienie i stają się dorosłymi samiami robaków. Samice żyją zagnieżdżone w błonie podśluzowej jelita cienkiego i produkują jaja poprzez partenogenezę (rozmnażanie bezpłciowe – pasożytnicze samce nie istnieją). Z jaj wykluwa się nowe larwy, które są wydalane z kałem1.

Kluczową cechą Strongyloides stercoralis jest zdolność do autozakażenia. Larwy mogą przekształcić się w formę inwazyjną jeszcze w jelicie lub na skórze okolic odbytu, a następnie ponownie zakażać tego samego gospodarza. To właśnie ten mechanizm pozwala na utrzymywanie się zakażenia przez całe życie pacjenta, nawet przez dziesiątki lat po opuszczeniu obszaru endemicznego67.

Występowanie węgorczycy na świecie

Węgorzyca występuje na całym świecie, ale jest szczególnie rozpowszechniona w rejonach tropikalnych i subtropikalnych6. Choroba jest endemiczna w strefach podzwrotnikowych, w tym w Afryce, na Antylach, w Ameryce Środkowej i Południowej, w regionie Oceanu Indyjskiego oraz w Azji Południowo-Wschodniej5.

Pasożyt występuje przede wszystkim w ciepłych, wilgotnych klimatach oraz na obszarach wiejskich lub w regionach o niskim poziomie rozwoju ekonomicznego2. W Stanach Zjednoczonych przypadki Strongyloides stwierdzano na obszarach wiejskich południowych i południowo-wschodnich stanów, szczególnie w regionie Appalachów. Jednak większość przypadków w USA dotyczy osób, które zaraziły się w innych częściach świata28.

Rzeczywista skala występowania węgorczycy na świecie pozostaje w dużej mierze nieznana z powodu ograniczonego nadzoru epidemiologicznego i trudności diagnostycznych6.

Objawy zakażenia

Przebieg zakażenia Strongyloides może być bardzo różny – od całkowicie bezobjawowego do zagrażającego życiu3. Wiele osób zakażonych nie ma żadnych objawów i może nie wiedzieć o infekcji8.

Ostre zakażenie charakteryzuje się objawami skórnymi, takimi jak swędzące wysypki pokrzywkowe, które mogą przyjmować kształt wijących się linii. Mogą wystąpić kaszel, duszność oraz objawy ze strony układu pokarmowego, w tym ból brzucha i luźne stolce. Często pojawiają się również objawy alergiczne5. Jednak u ponad połowy zakażonych osób infekcja przebiega bez objawów5.

U osób z przewlekłym zakażeniem objawy mogą obejmować89:

• Ból brzucha
• Wzdęcia
• Zgagę
• Okresowe biegunki i zaparcia
• Wysypki skórne
• Suchy kaszel

W rzadkich przypadkach węgorzyca może powodować zapalenie stawów, problemy z nerkami lub choroby serca8.

Czynniki ryzyka

Każdy może zarazić się węgorzycą, ale niektóre czynniki zwiększają ryzyko zakażenia. Ryzyko jest większe u osób, które28:

• Chodzą boso po glebie
• Pracują w kontakcie z glebą, która może być zanieczyszczona, na przykład w rolnictwie lub górnictwie węgla
• Mieszkają na obszarach o niedostatecznej sanitacji
• Podróżują do regionów tropikalnych, szczególnie Azji Południowo-Wschodniej i południowego Pacyfiku

Szczególnie narażone na ciężkie powikłania są osoby z osłabionym układem odpornościowym, zwłaszcza27:

• Przyjmujące leki kortykosteroidowe lub inne leki immunosupresyjne
• Zakażone ludzkim wirusem limfotropowym komórek T typu 1 (HTLV-1)
• Mające upośledzoną odporność komórkową typu Th2

Rozpoznanie choroby

Rozpoznanie węgorczycy wymaga wysokiego stopnia podejrzenia klinicznego, ponieważ objawy są często niespecyficzne i podobne do wielu innych chorób3.

Podstawową metodą diagnostyczną jest badanie kału w celu wykrycia larw pasożyta. Jednak czułość tego badania jest stosunkowo niska, co oznacza, że może nie wykryć zakażenia nawet gdy ono istnieje10. Z tego powodu często konieczne jest wielokrotne badanie próbek kału.

Badania serologiczne (badania krwi wykrywające przeciwciała przeciwko Strongyloides) są często stosowane, szczególnie u osób, które mieszkały lub podróżowały do obszarów endemicznych3. Wykrywanie materiału genetycznego pasożyta (kwasów nukleinowych) to kolejna metoda diagnostyczna, która może być wykorzystana6.

W niektórych przypadkach larwy mogą być znalezione w innych próbkach klinicznych, takich jak plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, lub w materiale pobranym podczas endoskopii jelita cienkiego. Czasami larwy wykrywa się również w próbkach z biopsji skóry11.

Charakterystyczną cechą laboratoryjną zakażenia jest eozynofilia, czyli podwyższona liczba eozynofili (rodzaj białych krwinek) we krwi7.

Leczenie węgorczycy

Wszystkie osoby, u których wykryto pasożyty Strongyloides, powinny być leczone, nawet jeśli nie mają objawów. Jest to konieczne ze względu na ryzyko rozwoju ciężkiego zakażenia, zwłaszcza w przypadku przyszłego osłabienia układu odpornościowego1111.

Lekiem z wyboru jest iwermektyna, podawana w pojedynczej dawce 200 mikrogramów na kilogram masy ciała doustnie przez 1-2 dni1212. Alternatywnym lekiem jest albendazol w dawce 400 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni1212.

U pacjentów z dodatnim wynikiem badania kału i utrzymującymi się objawami należy przeprowadzić kontrolne badanie kału 2-4 tygodnie po zakończeniu leczenia, aby potwierdzić wyeliminowanie zakażenia. Jeśli ponownie wykryje się larwy, konieczne jest powtórzenie leczenia1212.

W przypadku zespołu hiperinfestacji lub rozsianego zakażenia (ciężkie formy choroby u osób z osłabionym układem odpornościowym), jeśli to możliwe, należy przerwać lub zmniejszyć leczenie immunosupresyjne. Iwermektyna jest podawana w dawce 200 mikrogramów na kilogram masy ciała dziennie doustnie, aż do momentu gdy badania kału i/lub plwociny będą ujemne przez 2 tygodnie1212.

U pacjentów, którzy nie mogą tolerować terapii doustnej, opisywano skuteczność podawania leku doodbytniczo. W wyjątkowych sytuacjach, gdy podanie doustne i doodbytnicze nie jest możliwe, stosowano weterynaryjną formulację iwermektyny do podskórnego podawania po uzyskaniu specjalnego zezwolenia1212.

Powikłania

U osób z osłabionym układem odpornościowym węgorzyca może prowadzić do bardzo poważnych, zagrażających życiu powikłań. Najgroźniejsze są zespół hiperinfestacji i rozsiane zakażenie13.

Zespół hiperinfestacji może wystąpić u pacjentów z chorobami podstawowymi, takimi jak zakażenie HTLV-1, lub u osób przyjmujących kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne. Stan ten często prowadzi do posocznicy, wstrząsu i ostrego zespołu zaburzeń oddychania5.

Podczas hiperinfestacji duża liczba larw dostaje się do krwi, płuc, ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów. Może dojść do wielobakteryjnej bakteriemii (zakażenia krwi) i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z powodu uszkodzenia błony śluzowej jelit i obecności bakterii na powierzchni inwazyjnych larw7.

Śmiertelność w przypadku rozsianego zakażenia i zespołu hiperinfestacji jest bardzo wysoka65.

Zapobieganie zakażeniu

Najlepszym sposobem zapobiegania zakażeniu Strongyloides jest noszenie obuwia podczas chodzenia po glebie, unikanie kontaktu z kałem lub ściekami oraz sprzątanie po psach8. Jeśli są dostępne, należy korzystać z właściwych urządzeń sanitarnych, aby zapewnić, że ludzie nie mają kontaktu z ludzkimi odchodami8.

Szczególnie ważne jest badanie przesiewowe u osób wysokiego ryzyka przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej. Lekarze powinni być szczególnie czujni w rozważaniu możliwości zakażenia Strongyloides u pacjentów, którzy są lub będą poddani terapii kortykosteroidami lub innym leczeniem immunosupresyjnym1212.

Ze względu na ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu hiperinfestacji, należy rozważyć empiryczne leczenie iwermektyną przed rozpoczęciem kortykosteroidów u każdego pacjenta wysokiego ryzyka, nawet przy braku potwierdzonego zakażenia10.

Kontrola i eliminacja węgorczycy będzie wymagać wieloaspektowego, zintegrowanego podejścia, w tym wysoce czułej i znormalizowanej diagnostyki, aktywnego nadzoru, edukacji zdrowotnej, poprawy dostępu do wody, sanitacji i higieny, dostępu do skutecznego leczenia oraz lepszej integracji z obecnymi programami kontroli chorób pasożytniczych6.