Węgorczyca Leczenie

Jak leczymy zakażenia pasożytnicze jelita cienkiego

Leczenie węgorczycy ma na celu wyeliminowanie pasożytów z organizmu i zapobieżenie poważnym powikłaniom, które mogą zagrażać życiu. Nie jest to choroba, którą można bagatelizować – nawet osoby bez żadnych dolegliwości powinny być leczone, ponieważ pasożyt potrafi przetrwać w ciele przez dziesiątki lat, a w każdej chwili może dojść do niebezpiecznego namnożenia się larw.1 Sposób terapii zależy przede wszystkim od tego, czy zakażenie przebiega w sposób przewlekły bez objawów, czy też doszło już do tzw. zespołu nadkażenia, czyli masywnego rozprzestrzenienia się pasożytów po całym organizmie.2

Standardowe postępowanie opiera się na zastosowaniu leków przeciwpasożytniczych, które zabijają larwy i dorosłe formy nicieni. Współczesna medycyna dysponuje dwoma głównymi substancjami czynnymi, które są stosowane w Stanach Zjednoczonych i wielu innych krajach – iwermektyną oraz albendazolem.1 Wybór konkretnego preparatu zależy od stanu zdrowia pacjenta, stopnia zaawansowania choroby oraz występowania ewentualnych przeciwwskazań. Leczenie wymaga starannego nadzoru lekarskiego, zwłaszcza u osób przyjmujących leki immunosupresyjne, takie jak kortykosteroidy (leki przeciwzapalne, które osłabiają układ odpornościowy).

Towarzystwa medyczne, w tym Światowa Organizacja Gastroenterologii, opracowały wytyczne postępowania w węgorczycy, które podkreślają znaczenie wczesnego wykrywania zakażenia u osób z grup ryzyka.3 Szczególnie ważne jest przesiewowe badanie pacjentów, którzy pochodzą z obszarów endemicznych – czyli rejonów, gdzie choroba występuje często, takich jak Azja Południowo-Wschodnia, Afryka, a także niektóre obszary wiejskie w południowych stanach USA. Standardy leczenia obejmują też monitorowanie skuteczności terapii poprzez kontrolne badania kału oraz badania serologiczne, które wykrywają obecność przeciwciał przeciwko pasożytom.

Leki pierwszego rzutu w leczeniu standardowym

Iwermektyna stanowi lek pierwszego wyboru w leczeniu ostrej i przewlekłej węgorczycy. Jest to substancja należąca do grupy leków przeciwpasożytniczych, która działa poprzez paraliżowanie i zabijanie pasożytów. Standardowe dawkowanie to pojedyncza dawka w ilości 200 mikrogramów na kilogram masy ciała, podawana doustnie przez jeden lub dwa dni.1 U większości pacjentów takie leczenie pozwala całkowicie usunąć pasożyta z organizmu. Iwermektyna ma stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa, chociaż istnieją pewne przeciwwskazania – nie powinna być stosowana u osób z równoczesnym zakażeniem pasożytem Loa loa (inny rodzaj nitkowca), u osób ważących poniżej 15 kilogramów oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią.1

Mechanizm działania iwermektyny polega na zwiększeniu przepuszczalności błon komórkowych pasożytów dla jonów chlorkowych, co prowadzi do paraliżu ich układu nerwowego i mięśniowego. Lek jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego i osiąga odpowiednie stężenie we krwi już kilka godzin po podaniu. W przypadku zakażenia jelitowego iwermektyna działa zarówno na dorosłe formy pasożytów osiadłe w błonie śluzowej jelita, jak i na larwy przemieszczające się w tkankach.2

Albendazol to alternatywny lek przeciwpasożytniczy, stosowany głównie wtedy, gdy iwermektyna jest przeciwwskazana lub niedostępna. Dawkowanie albendazolu jest inne niż iwermektyny – pacjent przyjmuje 400 miligramów dwa razy dziennie przez siedem dni.1 Albendazol należy do grupy benzimidazoli i działa poprzez zakłócanie struktury cytoszkieletu komórek pasożyta, co uniemożliwia jego wzrost i rozmnażanie. Ważnymi przeciwwskazaniami do stosowania albendazolu są nadwrażliwość na pochodne benzimidazolu oraz pierwsze trzy miesiące ciąży, ponieważ lek może mieć działanie teratogenne, czyli powodować wady rozwojowe płodu.1

Po zakończeniu leczenia konieczne jest przeprowadzenie kontrolnych badań kału, aby potwierdzić skuteczność terapii. Zaleca się wykonanie tych badań po upływie 2 do 4 tygodni od zakończenia podawania leków.1 Jeśli w stolcu nadal są wykrywane larwy pasożyta, należy powtórzyć kurację. U niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z zaburzeniami układu odpornościowego, może być konieczne przedłużone leczenie lub podawanie większych dawek leku.

Leczenie ciężkich postaci choroby

Zespół nadkażenia oraz rozsiane zakażenie to najgroźniejsze postaci węgorczycy, które mogą prowadzić do zgonu, jeśli nie zostaną szybko rozpoznane i leczone. Do rozwoju tych powikłań dochodzi głównie u osób z osłabionym układem odpornościowym – na przykład u chorych przyjmujących kortykosteroidy, po przeszczepieniu narządów, z zakażeniem wirusem HTLV-1 (ludzki wirus limfotropowy T), czy u pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi.4 W tych przypadkach larwy namnażają się w niekontrolowany sposób i rozprzestrzeniają się po całym ciele, atakując płuca, układ nerwowy, wątrobę i inne narządy.

W leczeniu zespołu nadkażenia kluczowe jest, jeśli to możliwe, zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leków immunosupresyjnych. Jednocześnie stosuje się iwermektynę w większych dawkach – 200 mikrogramów na kilogram masy ciała codziennie, aż do momentu, gdy badania kału i plwociny będą ujemne przez co najmniej dwa tygodnie.1 U pacjentów, którzy nie mogą połykać leków doustnie, na przykład z powodu niedrożności jelit lub zaburzeń wchłaniania, opisano skuteczne zastosowanie iwermektyny podawanej doodbytniczo. W skrajnych przypadkach, gdy nie ma możliwości podania leku drogą pokarmową ani doodbytniczą, zgłaszano przypadki uzyskania przez lekarzy zgody Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) na użycie weterynaryjnej postaci iwermektyny do podania podskórnego.1

Ciężkie zakażenie wiąże się często z wtórnym zakażeniem bakteryjnym, ponieważ larwy, przemieszczając się przez ścianę jelita, przenoszą bakterie do krwiobiegu. Dlatego konieczne jest również stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, które zapobiegają sepsis (zakażeniu krwi) oraz zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (ciężkie zakażenie układu nerwowego).2 Pacjenci z zespołem nadkażenia wymagają intensywnej opieki medycznej na oddziałach intensywnej terapii, gdzie monitoruje się ich podstawowe funkcje życiowe i prowadzi leczenie wspomagające.

Śmiertelność w przypadku rozsianego zakażenia jest bardzo wysoka – w niektórych publikacjach szacuje się ją na powyżej 70%, jeśli leczenie nie zostanie wdrożone na czas.4 Dlatego tak istotne jest przesiewowe badanie pacjentów z grup ryzyka przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej. Osoby pochodzące z obszarów endemicznych lub z historią długotrwałego pobytu w tropikach, które mają rozpocząć leczenie kortykosteroidami, powinny być rutynowo badane w kierunku węgorczycy, nawet jeśli nie mają żadnych objawów.1

Badania kliniczne nad nowymi metodami leczenia

Mimo że iwermektyna i albendazol stanowią skuteczne leki w leczeniu węgorczycy, naukowcy prowadzą badania kliniczne, które mają na celu opracowanie jeszcze bardziej efektywnych i bezpieczniejszych terapii. Badania te są szczególnie ważne dla pacjentów, u których standardowe leczenie nie przynosi pożądanych efektów, a także dla osób, u których występują przeciwwskazania do stosowania obecnych leków.5

Jednym z kierunków badań jest poszukiwanie nowych związków chemicznych, które mogłyby działać na pasożyta w bardziej ukierunkowany sposób. W badaniach przedklinicznych – czyli prowadzonych na komórkach hodowlanych oraz na zwierzętach laboratoryjnych – testuje się różne inhibitory enzymów pasożytniczych, substancje zakłócające metabolizm nicieni oraz związki wpływające na ich układ nerwowy. Choć większość z tych substancji jest na bardzo wczesnym etapie rozwoju, niektóre z nich wykazują obiecującą aktywność przeciwpasożytniczą in vitro, czyli w warunkach laboratoryjnych.5

Innym ważnym obszarem badań jest opracowanie lepszych metod diagnostycznych, które pozwoliłyby na szybkie i pewne wykrywanie zakażenia. Tradycyjne badanie mikroskopowe kału ma stosunkowo niską czułość, co oznacza, że często nie wykrywa pasożytów nawet u osób zakażonych. Naukowcy pracują nad testami molekularnymi opartymi na wykrywaniu materiału genetycznego pasożyta (DNA) w próbkach biologicznych, a także nad bardziej czułymi testami serologicznymi, które wykrywają przeciwciała. Poprawa diagnostyki ma bezpośredni wpływ na skuteczność leczenia – im wcześniej wykryjemy zakażenie, tym łatwiej je wyleczyć i zapobiec powikłaniom.6

Badacze zajmują się również możliwością opracowania szczepionki przeciwko węgorczycy. Koncepcja szczepionki opiera się na identyfikacji antygenów pasożyta – czyli białek, które wywołują odpowiedź immunologiczną u gospodarza. Jeśli uda się stworzyć preparat, który nauczy układ odpornościowy rozpoznawania i zwalczania pasożyta, można by zapobiegać zakażeniom u osób z grup ryzyka. Badania nad szczepionką są jednak na bardzo wczesnym etapie, a do jej wprowadzenia do praktyki klinicznej może minąć jeszcze wiele lat.6

Znaczenie monitorowania po leczeniu

Po zakończeniu terapii przeciwpasożytniczej bardzo ważne jest przeprowadzenie kontrolnych badań, które potwierdzą skuteczność leczenia. Nie można założyć, że podanie leku automatycznie oznacza wyleczenie – pasożyty Strongyloides są jednymi z najtrudniejszych robaków do całkowitego usunięcia z organizmu, a nawet niewielka liczba pozostałych larw może prowadzić do nawrotu zakażenia.2

Zalecenia dotyczące monitorowania obejmują wykonanie badań kału w odstępie 2 do 4 tygodni po zakończeniu podawania leków. Jeśli w próbkach nadal wykrywane są larwy, oznacza to, że leczenie nie było całkowicie skuteczne i należy je powtórzyć. U osób z przewlekłym zakażeniem, które nie mają objawów, rekomenduje się również wykonanie badań kontrolnych po 6 i 12 miesiącach od zakończenia terapii, aby upewnić się, że nie doszło do ponownego namnożenia pasożytów.2

W przypadku pacjentów z zespołem nadkażenia, u których stosowano przedłużoną terapię iwermektyną, kontrolne badania należy przeprowadzać częściej – zwykle rozpoczyna się je już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Monitorowanie obejmuje zarówno badanie kału, jak i badanie plwociny, ponieważ larwy mogą być obecne w drogach oddechowych. Dodatkowo wykonuje się badania serologiczne, które mierzą poziom przeciwciał przeciwko pasożytom – spadek ich stężenia w surowicy krwi może sugerować, że liczba pasożytów w organizmie maleje.2

Rola edukacji zdrowotnej i profilaktyki

Oprócz farmakologicznego leczenia zakażenia, niezwykle istotna jest edukacja pacjentów oraz społeczności żyjących w obszarach endemicznych. Węgorczyca jest chorobą, której można zapobiegać poprzez przestrzeganie podstawowych zasad higieny oraz unikanie kontaktu skóry z zanieczyszczoną glebą. Proste działania, takie jak noszenie obuwia podczas pracy w polu czy spacerów w miejscach, gdzie gleba może być skażona odchodami, mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zakażenia.7

Programy zdrowia publicznego w krajach tropikalnych koncentrują się na poprawie warunków sanitarnych – budowie odpowiednich toalet, zapewnieniu dostępu do czystej wody oraz edukacji mieszkańców na temat sposobów przenoszenia się chorób pasożytniczych. Ważne jest również prowadzenie działań przesiewowych w populacjach narażonych na ryzyko, zwłaszcza wśród dzieci, rolników oraz osób pracujących w kopalniach.8 Wczesne wykrycie zakażenia i szybkie wdrożenie leczenia zapobiega rozwojowi przewlekłej choroby oraz zmniejsza ryzyko przenoszenia pasożyta na inne osoby.

Światowa Organizacja Zdrowia oraz inne międzynarodowe organizacje zalecają włączenie węgorczycy do programów zwalczania helmintoz przenoszonych przez glebę (soil-transmitted helminths, STH). Choroby te, obejmujące między innymi glistnicę, trichocefalizę i węgorczycę, dotykają setki milionów ludzi na świecie i są ściśle związane z ubóstwem oraz brakiem dostępu do podstawowych usług sanitarnych. Skoordynowane działania, łączące leczenie masowe, poprawę infrastruktury oraz edukację zdrowotną, mogą przyczynić się do znaczącego zmniejszenia obciążenia tymi chorobami w najbardziej dotkniętych społecznościach.6

Najczęstsze metody leczenia

• Leczenie przeciwpasożytnicze
  • Iwermektyna – lek pierwszego wyboru, podawany doustnie w dawce 200 µg/kg masy ciała przez 1–2 dni
  • Albendazol – alternatywny lek, stosowany w dawce 400 mg dwa razy dziennie przez 7 dni
  • W przypadku zespołu nadkażenia – przedłużone stosowanie iwermektyny w codziennej dawce do czasu uzyskania ujemnych wyników badań przez 2 tygodnie
• Leczenie wspomagające w ciężkich przypadkach
  • Antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania w celu zapobiegania wtórnym zakażeniom bakteryjnym
  • Modyfikacja lub odstawienie leków immunosupresyjnych, jeśli to możliwe
  • Intensywna opieka medyczna przy zespole nadkażenia
• Monitorowanie po leczeniu
  • Kontrolne badanie kału po 2–4 tygodniach od zakończenia terapii
  • Badania serologiczne w celu oceny spadku poziomu przeciwciał
  • Długoterminowe obserwacje po 6 i 12 miesiącach u pacjentów z przewlekłym zakażeniem