Zapalenie jelit o podłożu immunologicznym

Czym jest zapalenie jelit o podłożu immunologicznym

Zapalenie jelit o podłożu immunologicznym to stan zapalny obejmujący jelita, który rozwija się jako działanie niepożądane w trakcie leczenia inhibitorami punktów kontrolnych układu odpornościowego. Te nowoczesne leki onkologiczne zostały zaprojektowane tak, aby wzmocnić naturalną odpowiedź immunologiczną organizmu przeciwko komórkom nowotworowym1.

Schorzenie to stanowi jeden z najczęstszych i najbardziej poważnych skutków ubocznych immunoterapii nowotworów. Zapalenie może objąć zarówno jelito cienkie (enteritis), jak i jelito grube (colitis), tworząc kompleksowy stan zapalny całego układu pokarmowego2.

Przyczyny i mechanizm powstawania

Zapalenie jelit o podłożu immunologicznym powstaje w wyniku działania leków zwanych inhibitorami punktów kontrolnych układu odpornościowego. Są to przeciwciała monoklonalne, które blokują naturalne mechanizmy hamujące nadmierną aktywność układu immunologicznego. W normalnych warunkach punkty kontrolne chroniają organizm przed chorobami autoimmunologicznymi, ale równocześnie mogą być wykorzystywane przez komórki nowotworowe do unikania ataku ze strony układu odpornościowego3.

Gdy leki te blokują punkty kontrolne, uwalniane są limfocyty T – komórki odpornościowe, które mogą atakować nie tylko nowotwór, ale także zdrowe tkanki organizmu. W przypadku jelit prowadzi to do rozwoju stanu zapalnego. Najczęściej stosowane grupy leków to te blokujące CTLA-4 (białko 4 związane z cytotoksycznymi limfocytami T) oraz PD-1/PD-L1 (białko programowanej śmierci komórki 1 i jego ligand)4.

Zapalenie jelit rozwija się zazwyczaj w ciągu 6-8 tygodni od rozpoczęcia leczenia inhibitorami punktów kontrolnych, chociaż czas ten może się różnić w zależności od rodzaju zastosowanego leku5.

Objawy kliniczne

Pacjenci z zapaleniem jelit o podłożu immunologicznym doświadczają objawów podobnych do ostrej infekcji jelitowej. Najczęstsze objawy to6:

• Biegunka, która może zawierać krew
• Bóle i skurcze brzucha
• Utrata łaknienia
• Nudności i wymioty
• Gorączka
• Zmęczenie i osłabienie
• Wzdęty, powiększony brzuch

Nasilenie objawów może być różne u różnych pacjentów. W bardziej zaawansowanych przypadkach objawy mogą być na tyle poważne, że wymagają hospitalizacji i natychmiastowego rozpoczęcia leczenia7.

Rozpoznawanie choroby

Rozpoznanie zapalenia jelit o podłożu immunologicznym wymaga kompleksowej oceny medycznej. Proces diagnostyczny obejmuje kilka etapów5:

Szczegółowy wywiad medyczny jest kluczowy – lekarz musi wiedzieć, jakie leki były stosowane w leczeniu nowotworów i kiedy pojawiły się pierwsze objawy. To pozwala odróżnić zapalenie wywołane lekami od innych możliwych przyczyn2.

Badania kału są wykonywane rutynowo, aby wykluczyć infekcje bakteryjne lub wirusowe jako przyczynę objawów. Jest to ważne, ponieważ leczenie różni się w zależności od tego, czy przyczyną jest lek, czy infekcja8.

Endoskopia – badanie polegające na wprowadzeniu elastycznej rurki z kamerą do jelita – pozwala lekarzowi bezpośrednio obejrzeć śluzówkę jelit. Podczas tego badania widoczne mogą być owrzodzenia, zaczerwienienie, wydzielina, tkanka ziarninowa oraz kruchość błony śluzowej2.

Podczas endoskopii pobierane są również próbki tkanek do badania histopatologicznego. Badanie to pod mikroskopem pozwala ocenić typ i nasilenie zapalenia, co jest niezbędne do podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych8.

Podobieństwa i różnice z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

Zapalenie jelit o podłożu immunologicznym może bardzo przypominać nieswoiste choroby zapalne jelit (takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego), zarówno pod względem objawów, jak i obrazu endoskopowego oraz histopatologicznego2.

Kluczowa różnica tkwi w przyczynie – zapalenie wywołane inhibitorami punktów kontrolnych jest stanem wywołanym przez lek, podczas gdy nieswoiste choroby zapalne jelit są przewlekłymi chorobami autoimmunologicznymi. Pomimo tych różnic w pochodzeniu, oba stany mają wiele wspólnych cech patologicznych8.

Zapalenie wywołane lekami immunoterapeutycznymi ma jednak szerszy zakres prezentacji niż klasyczne nieswoiste choroby zapalne jelit. Na przykład, może manifestować się jako mikroskopowe zapalenie jelita grubego – stan, w którym endoskopia wygląda normalnie, ale badanie histopatologiczne ujawnia zapalenie odpowiadające limfocytowemu lub kolagenowemu zapaleniu jelita8.

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami punktów kontrolnych może wystąpić biegunka pomimo prawidłowych wyników endoskopii i badań histopatologicznych. W przypadku braku leczenia tymi lekami taki obraz kliniczny byłby zazwyczaj rozpoznawany jako zespół jelita drażliwego – funkcjonalne zaburzenie przewodu pokarmowego charakteryzujące się brakiem nieprawidłowości strukturalnych8.

Leczenie

Leczenie zapalenia jelit o podłożu immunologicznym wymaga ścisłej współpracy między onkologiem a gastroenterologiem. Ponieważ stan ten dzieli wiele cech z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, gastroenterolodzy często dostosowują swoje podejście terapeutyczne do tego, które sprawdziło się w leczeniu tych przewlekłych chorób4.

Pacjenci są klasyfikowani do jednego z pięciu stopni zaawansowania według Wspólnych Kryteriów Terminologii Zdarzeń Niepożądanych Narodowego Instytutu Raka. Ta klasyfikacja pomaga w podejmowaniu decyzji o leczeniu i określa, czy konieczne jest czasowe przerwanie lub całkowite zakończenie immunoterapii5.

Podstawą leczenia jest kontrola nadmiernej reakcji immunologicznej przy jednoczesnym zachowaniu, jeśli to możliwe, przeciwnowotworowego działania immunoterapii. Czas trwania objawów zależy od przyczyny – jeśli są one spowodowane infekcją (najczęstszą przyczyną), zwykle ustępują samoistnie, chociaż czasami konieczne jest zastosowanie leków6.

Pacjenci z historią nieswoistych chorób zapalnych jelit mogą być leczeni inhibitorami punktów kontrolnych, ale istnieje znacząco zwiększone ryzyko zaostrzenia choroby. Badania wykazały, że wskaźnik zaostrzenia u pacjentów z wcześniej istniejącymi nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit otrzymujących te leki może sięgać 42%, nawet przy monoterapii PD-1/PD-L18.