Zespół hemolityczno-mocznicowy

Czym jest zespół hemolityczno-mocznicowy?

Zespół hemolityczno-mocznicowy (w skrócie HUS) to schorzenie charakteryzujące się trzema głównymi objawami: niszczeniem czerwonych krwinek (co nazywamy niedokrwistością hemolityczną), zmniejszeniem liczby płytek krwi (małopłytkowość) oraz ostrym uszkodzeniem nerek12.

Choroba polega na blokowaniu małych naczyń krwionośnych w nerkach, co prowadzi do uszkodzenia tych narządów. Chociaż nerki są najczęściej dotknięte, HUS może wpływać również na inne organy, takie jak serce czy mózg1.

Szwajcarski lekarz pediatra Conrad von Gasser po raz pierwszy opisał tę chorobę w 1955 roku wraz ze swoimi współpracownikami3. Od tego czasu medycyna znacznie pogłębiła wiedzę na temat tej poważnej, ale rzadkiej choroby.

• nerki
• naczynia krwionośne
• krew (czerwone krwinki, płytki krwi)

Rodzaje zespołu hemolityczno-mocznicowego

Lekarze rozróżniają kilka typów zespołu hemolityczno-mocznicowego w zależności od przyczyny jego powstania14:

Typowy zespół hemolityczno-mocznicowy jest najczęstszą postacią choroby. Rozwija się po zakażeniu bakteryjnym, które wywołuje biegunkę, szczególnie po zakażeniu pałeczką Escherichia coli (E. coli). Ten typ HUS związany jest z infekcją jelita cienkiego i grubego15.

Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (aHUS) obejmuje wszystkie pozostałe przypadki HUS, które nie są związane z biegunką. Stanowi około 10% wszystkich przypadków HUS. Ta postać często wynika z zaburzeń genetycznych lub nabytych nieprawidłowości prowadzących do niewłaściwej kontroli układu dopełniacza (części układu odpornościowego). Może również występować w szczególnych sytuacjach, takich jak ciąża czy po przeszczepie nerki46.

Istnieją również przypadki HUS związane z zakażeniem bakterią Streptococcus pneumoniae oraz rzadka postać dziedziczna związana z niedoborem kobalaminy C7.

Przyczyny i mechanizm powstawania choroby

Najczęstszą przyczyną zespołu hemolityczno-mocznicowego jest zakażenie bakterią wytwarzającą toksynę Shiga, szczególnie szczepem Escherichia coli O157:H7. Około 8 na 10 dzieci z HUS ma zakażenie tym typem bakterii5.

Do zakażenia dochodzi najczęściej przez spożycie skażonej żywności, takiej jak niedogotowane mięso, niektóre produkty roślinne, niepasteryzowane soki lub produkty mleczne. Można się również zarazić przez kontakt z bydłem i innymi zwierzętami hodowlanymi lub przez kontakt z osobą zakażoną8.

Po zjedzeniu skażonej żywności bakterie E. coli uwalniają toksynę Shiga w przewodzie pokarmowym. Ta toksyna uszkadza wyściółkę jelita grubego, powodując krwawą biegunkę. Następnie toksyna przedostaje się do krwiobiegu i dociera do nerek, gdzie niszczy małe naczynia krwionośne7.

W wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych dochodzi do niszczenia czerwonych krwinek (hemoliza) i tworzenia się małych skrzepów krwi, które zużywają płytki krwi. To prowadzi do zmniejszenia liczby płytek we krwi (małopłytkowość) oraz uszkodzenia nerek1.

W przypadku atypowego HUS choroba wynika z zaburzeń w układzie dopełniacza - systemie białek odpornościowych, które pomagają zwalczać infekcje. Mutacje genetyczne lub nabyte nieprawidłowości sprawiają, że układ dopełniacza jest zbyt aktywny i atakuje własne komórki organizmu6.

Objawy zespołu hemolityczno-mocznicowego

Wczesne objawy HUS zazwyczaj pojawiają się po kilku dniach biegunki i mogą obejmować58:

• rzadsze oddawanie moczu lub całkowity brak oddawania moczu
• utrata różowego koloru policzków i wewnętrznej strony dolnych powiek (oznaka niedokrwistości)
• niewyjaśnione siniaki lub drobne czerwone plamki na skórze
• obecność krwi w moczu
• uczucie silnego zmęczenia lub drażliwość
• zmniejszona świadomość (apatia, senność)

Typowe objawy początkowe obejmują biegunkę, która często staje się krwawa, wymioty, ból brzucha oraz gorączkę. Biegunka może trwać kilka dni przed rozwojem pełnoobjawowego HUS18.

W miarę postępu choroby mogą wystąpić bardziej poważne objawy związane z uszkodzeniem nerek, takie jak wysokie ciśnienie krwi i zmniejszone wydalanie moczu. U niektórych pacjentów dochodzi do powikłań neurologicznych, takich jak senność, utrata przytomności czy drgawki8.

Objawy mogą być łagodne lub bardzo ciężkie. HUS jest stanem nagłym wymagającym natychmiastowej pomocy medycznej. Jeśli zauważysz u siebie lub u bliskiej osoby krwawą biegunkę lub biegunkę trwającą dłużej niż trzy dni, natychmiast skontaktuj się z lekarzem lub udaj się do szpitala15.

Kto jest najbardziej narażony?

Zespół hemolityczno-mocznicowy może dotknąć każdego, niezależnie od wieku. Jest to jednak najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek u dzieci38.

Spośród osób z biegunką, HUS występuje najczęściej u dzieci poniżej 5. roku życia. Około 8 na 10 dzieci z HUS ma zakażenie bakterią E. coli wytwarzającą toksynę Shiga5.

Większe ryzyko rozwoju HUS mają osoby7:

• młodsze wiekiem, szczególnie małe dzieci
• płci żeńskiej
• z osłabionym układem odpornościowym
• z istniejącymi chorobami nerek, dróg moczowych lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego

HUS nie przenosi się bezpośrednio z osoby na osobę. Jednak bakterie E. coli wywołujące chorobę mogą być przekazywane między ludźmi przy braku właściwej higieny8.

Jak rozpoznaje się chorobę?

Nie ma jednego testu laboratoryjnego służącego do rozpoznania zespołu hemolityczno-mocznicowego. Lekarz podejrzewa HUS na podstawie objawów - zwykle jest to historia kilkudniowej biegunki, po której następuje krwawa biegunka, niedokrwistość i niewydolność nerek8.

Aby potwierdzić rozpoznanie, lekarz zleca szereg badań18:

Badania krwi pozwalają ocenić liczbę czerwonych krwinek, płytek krwi oraz białych krwinek. Sprawdzają również funkcję nerek, mierząc między innymi poziom mocznika we krwi (BUN) i kreatyniny. W HUS typowo obserwuje się niską liczbę czerwonych krwinek (niedokrwistość) i płytek krwi (małopłytkowość) oraz podwyższone wskaźniki uszkodzenia nerek.

Badanie moczu pomaga monitorować funkcję nerek. Lekarz sprawdza obecność krwi w moczu (krwiomocz), białka (białkomocz) oraz bada pH moczu.

Posiew kału przeprowadza się w celu wykrycia obecności bakterii E. coli lub innych mikroorganizmów wytwarzających toksyny. To badanie pomaga potwierdzić przyczynę zakażenia.

W niektórych przypadkach, szczególnie gdy podejrzewa się atypowy HUS, mogą być konieczne dodatkowe badania, takie jak testy genetyczne w celu wykrycia mutacji związanych z zaburzeniami układu dopełniacza, lub biopsja nerki4.

Leczenie zespołu hemolityczno-mocznicowego

Leczenie zespołu hemolityczno-mocznicowego zależy od jego typu i nasilenia objawów. W większości przypadków, zwłaszcza w typowym HUS wywołanym przez E. coli, głównym podejściem jest kompleksowe leczenie objawowe9.

Leczenie wspomagające obejmuje przede wszystkim odpowiednie nawodnienie organizmu, które jest kluczowe dla zminimalizowania uszkodzenia nerek. Pacjenci z HUS muszą być hospitalizowani, ponieważ ich nerki mogą przestać pracować i mogą rozwinąć się inne poważne problemy510.

Przetoczenia krwi stosuje się w przypadku ciężkiej niedokrwistości. Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych pomaga uzupełnić ich niedobór. Przetoczenia płytek krwi są zazwyczaj unikane, chyba że występuje aktywne krwawienie910.

Dializa może być konieczna u około połowy dzieci z typowym HUS, gdy nerki nie są w stanie prawidłowo filtrować krwi. Dializa przejmuje funkcję nerek, usuwając szkodliwe substancje i nadmiar płynów z organizmu10.

W przypadku typowego HUS związanego z zakażeniem E. coli nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność specyficznych leków. Co więcej, stosowanie niektórych antybiotyków może zwiększyć produkcję toksyny bakteryjnej, dlatego są one zazwyczaj unikane, chyba że pacjent jest w sepsie. Zaleca się również unikanie leków przeciwbiegunkowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych910.

Leczenie atypowego HUS różni się od leczenia typowego HUS. Wymiana osocza była tradycyjnym sposobem leczenia, ale obecnie dostępne są nowoczesne leki - inhibitory dopełniacza. Dwa takie leki, ekulizumab i rawulizumab, zostały zatwierdzone przez organy regulacyjne do leczenia zarówno dzieci, jak i dorosłych z atypowym HUS. Te preparaty są przeciwciałami monoklonalnymi, które blokują nadmierną aktywność układu dopełniacza9.

W przypadkach, gdy dojdzie do końcowej niewydolności nerek, może być konieczny przeszczep nerki. Przeszczep nerki jest bezpieczny i skuteczny u dzieci, które osiągnęły ten etap choroby. Ryzyko nawrotu HUS po przeszczepie wynosi od 0 do 10%9.

Rokowanie i możliwe powikłania

Większość osób z typowym HUS wywołanym przez E. coli wraca do zdrowia w ciągu kilku tygodni przy odpowiednim leczeniu wspomagającym. Jednak niektóre osoby mogą doznać trwałych problemów zdrowotnych lub w ciężkich przypadkach choroba może zakończyć się śmiercią5.

HUS jest poważną chorobą i główną przyczyną ostrej niewydolności nerek u dzieci. Około połowy dzieci z typowym HUS wymaga dializ podczas ostrej fazy choroby10.

Możliwe powikłania zespołu hemolityczno-mocznicowego obejmują7:

• uszkodzenie nerek, które może prowadzić do przewlekłej choroby nerek lub końcowej niewydolności nerek wymagającej dializ lub przeszczepu
• problemy neurologiczne, takie jak drgawki, udar mózgu lub zaburzenia świadomości
• niewydolność serca
• wysokie ciśnienie krwi
• zaburzenia krzepnięcia krwi

Rokowanie w atypowym HUS jest zazwyczaj gorsze niż w typowym HUS. Przed wprowadzeniem inhibitorów dopełniacza około 50% pacjentów z atypowym HUS rozwijało końcową niewydolność nerek lub umierało w ciągu pierwszego roku od rozpoznania. Współczesne leczenie znacznie poprawiło rokowanie w tej grupie pacjentów4.

Jak zapobiegać chorobie?

Ponieważ większość przypadków zespołu hemolityczno-mocznicowego jest związana z zakażeniem bakterią E. coli, zapobieganie skupia się na unikaniu tego zakażenia. Istnieje kilka ważnych zasad bezpieczeństwa żywności i higieny8:

Właściwe przygotowywanie żywności: Gotuj mięso, szczególnie wołowinę, w wystarczająco wysokiej temperaturze. Mięso mielone powinno być gotowane do temperatury wewnętrznej co najmniej 71°C. Unikaj spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa.

Mycie produktów świeżych: Dokładnie myj owoce i warzywa przed spożyciem, nawet jeśli planujesz je obrać.

Unikanie niepasteryzowanych produktów: Nie pij niepasteryzowanego mleka, soków lub innych napojów. Spożywaj tylko pasteryzowane produkty mleczne.

Higiena rąk: Regularnie myj ręce ciepłą wodą z mydłem, szczególnie po korzystaniu z toalety, po zmianie pieluch, przed przygotowywaniem jedzenia i przed jedzeniem.

Unikanie zanieczyszczenia krzyżowego: Używaj oddzielnych desek do krojenia i noży do surowego mięsa i innych produktów spożywczych. Dokładnie myj wszystkie powierzchnie i naczynia, które miały kontakt z surowym mięsem.

Ostrożność podczas kontaktu ze zwierzętami: Myj ręce po kontakcie ze zwierzętami hodowlanymi, szczególnie na farmach. Nadzoruj dzieci podczas wizyt w gospodarstwach, gdzie mogą mieć kontakt ze zwierzętami.

W przypadku atypowego HUS zapobieganie jest trudniejsze, ponieważ ma on podłoże genetyczne. Osoby z rodzinną historią atypowego HUS mogą skorzystać z poradnictwa genetycznego6.

Jeśli u kogoś w rodzinie zdiagnozowano atypowy HUS, inni członkowie rodziny mogą zostać poddani testom genetycznym w celu oceny ryzyka. Wczesne wykrycie mutacji genetycznych może pomóc w szybszym wdrożeniu leczenia w razie potrzeby6.