Zespół Stevensa-Johnsona

Czym jest zespół Stevensa-Johnsona?

Zespół Stevensa-Johnsona, w skrócie SJS, to poważne schorzenie skóry, które powoduje wysypkę, pęcherze, a następnie złuszczanie się skóry1. Dotyczy ono nie tylko skóry, ale także błon śluzowych – delikatnych tkanek pokrywających oczy, narządy płciowe i jamę ustną1.

Zespół Stevensa-Johnsona jest stanem nagłym wymagającym hospitalizacji. Jest blisko powiązany z innym schorzeniem zwanym toksyczną martwicą naskórka (TEN). Niektórzy lekarze uważają, że są to dwa różne stany, podczas gdy inni twierdzą, że to ta sama choroba o różnym nasileniu1.

Główna różnica polega na powierzchni ciała objętej zmianami. W przypadku zespołu Stevensa-Johnsona złuszczanie skóry dotyczy mniej niż 10% powierzchni ciała. W toksycznej martwicy naskórka oddzielenie skóry obejmuje ponad 30% powierzchni ciała12. Istnieje również forma pośrednia, gdy zajęte jest od 10% do 30% powierzchni ciała3.

Zespół Lyella, Toksyczna martwica naskórka, Spektrum SJS/TEN

Przyczyny zespołu Stevensa-Johnsona

Zespół Stevensa-Johnsona najczęściej jest wywołany reakcją organizmu na określone leki. W ponad 80% przypadków przyczyną są właśnie preparaty farmaceutyczne2. Szczególnie często problemy wywołują leki z trzech grup: leki na padaczkę, antybiotyki i przeciwzapalne leki przeciwbólowe3.

Do leków najczęściej powiązanych z zespołem Stevensa-Johnsona należą3:

• Allopurinol
• Karbamazepina
• Lamotrigina
• Newirapina
• Przeciwzapalne leki z grupy oksikamów, takie jak meloksikam i piroksikam
• Fenobarbital
• Fenytoina
• Sulfametoksazol i inne antybiotyki sulfonamidowe
• Sulfasalazyna

U dzieci zespół Stevensa-Johnsona może być czasami wywołany zakażeniami, takimi jak przeziębienie, grypa, opryszczka lub mononukleoza zakaźna3. Infekcje wirusowe są najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi u dzieci2. Dobrze udokumentowanymi przyczynami są również zakażenia wywołane przez Mycoplasma pneumoniae oraz wirus opryszczki2.

Istnieją czynniki zwiększające ryzyko zachorowania. Prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona jest większe, jeśli3:

• Już wcześniej wystąpił ten zespół po zażyciu określonego leku – istnieje wtedy duże ryzyko ponownego wystąpienia po przyjęciu tego samego lub podobnego leku
• Osoba ma osłabiony układ odpornościowy – na przykład z powodu zakażenia wirusem HIV lub AIDS, albo w wyniku leczenia chemioterapią
• W bliskiej rodzinie ktoś chorował na zespół Stevensa-Johnsona – czasami geny mogą zwiększać ryzyko wystąpienia tej choroby

Istnieją również uwarunkowania genetyczne. U osób pochodzenia azjatyckiego wykryto silny związek między określonym markerem genetycznym – antygenem zgodności tkankowej HLA-B*1502 – a zespołem Stevensa-Johnsona wywołanym przez karbamazepinę23.

Ważne jest, aby pamiętać, że zespół Stevensa-Johnsona jest bardzo rzadki i ryzyko jego wystąpienia jest niskie, nawet jeśli przyjmuje się lek, który może go wywołać3.

Kto choruje na zespół Stevensa-Johnsona?

Zespół Stevensa-Johnsona to bardzo rzadkie schorzenie. Występuje u około 1-2 osób na milion rocznie33.

Wiele przypadków zespołu Stevensa-Johnsona dotyczy dzieci i młodych dorosłych poniżej 30. roku życia, ale choroba może wystąpić również u starszych osób, szczególnie u ludzi w podeszłym wieku1. Częściej chorują kobiety niż mężczyźni1.

U dzieci najczęstszą przyczyną SJS są zakażenia, takie jak zapalenie płuc, podczas gdy u dorosłych to zwykle leki1.

Zespół Stevensa-Johnsona występuje 100 razy częściej u osób zakażonych wirusem HIV3. Częstość występowania i nasilenie tej choroby mogą być również wyższe u biorców przeszczepów szpiku kostnego, u pacjentów z zakażeniem Pneumocystis jirovecii oraz u osób z toczniem rumieniowatym układowym i innymi przewlekłymi chorobami reumatologicznymi4.

Objawy zespołu Stevensa-Johnsona

Zespół Stevensa-Johnsona często zaczyna się od objawów przypominających grypę, takich jak wysoka gorączka, ból gardła, kaszel i bóle stawów32. Do typowych objawów wczesnych należą również2:

• Kaszel z gęstą, ropną plwociną
• Ból głowy
• Złe samopoczucie
• Bóle stawów

Po kilku dniach pojawia się wysypka3. Pacjenci mogą skarżyć się na pieczącą wysypkę, która zazwyczaj rozpoczyna się symetrycznie na twarzy i górnej części tułowia2.

Wysypka składa się z okrągłych plam, które są ciemniejsze w środku i jaśniejsze na zewnątrz3. Zmiany skórne można opisać następująco2:

• Wysypka może rozpocząć się jako plamy, które przekształcają się w grudki, pęcherzyki, pęcherze, pokrzywkowe wykwity lub rozlany rumień
• Typowa zmiana ma wygląd tarczy – jest to charakterystyczna cecha

Wysypka zwykle zaczyna się na górnej części ciała, a następnie szybko rozprzestrzenia się na twarz, ramiona, nogi, stopy i inne części ciała3. Następnie skóra zaczyna się pęcherzyć i złuszczać, odsłaniając surowe, bolesne obszary1.

Dotknięte są również błony śluzowe. Mogą pojawić się bolesne pęcherze w ustach, co utrudnia jedzenie i picie. Oczy mogą być czerwone, obolałe i wydzielać płyn3.

Rozpoznanie

Rozpoznanie zespołu Stevensa-Johnsona opiera się głównie na objawach klinicznych oraz badaniu histologicznym wycinka skóry pokazującym typową pełnowarstwową martwicę naskórka spowodowaną rozległą apoptozą keratynocytów – czyli śmiercią komórek skóry2.

Diagnoza jest zazwyczaj oczywista na podstawie wyglądu początkowych zmian i obrazu klinicznego4. Lekarz najpierw zbiera wywiad dotyczący choroby, a następnie dokładnie ogląda zmiany skórne na ciele5.

Przy podejrzeniu zespołu Stevensa-Johnsona należy natychmiast udać się na oddział ratunkowy najbliższego szpitala. Wskazane jest, aby towarzyszyła temu bliska osoba, a pacjent powinien zabrać ze sobą wszystkie przyjmowane obecnie leki, włącznie z lekami dostępnymi bez recepty i lekami przepisanymi przez lekarza. Te leki mogą pomóc lekarzowi w szpitalu ustalić, co wywołało zespół Stevensa-Johnsona5.

Do oceny ciężkości stanu i przewidywania ryzyka śmiertelności u pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona i toksyczną martwicą naskórka lekarze zazwyczaj stosują system punktacji zwany SCORTEN6. System ten ocenia siedem kluczowych kryteriów klinicznych, a każde kryterium dodaje jeden punkt do całkowitego wyniku. Kryteria te obejmują6:

• Wiek pacjenta powyżej 40 lat
• Obecność nowotworów złośliwych
• Oddzielenie naskórka większe niż 10% powierzchni ciała
• Poziom mocznika w surowicy powyżej 10 mmol/l
• Poziom glukozy w surowicy powyżej 14 mmol/l
• Poziom wodorowęglanów w surowicy poniżej 20 mmol/l
• Tętno pacjenta przekraczające 120 uderzeń na minutę

Wynik SCORTEN wskazuje na ryzyko śmiertelności pacjenta – im wyższy wynik, tym mniejsze szanse na przeżycie6.

Leczenie i opieka

Zespół Stevensa-Johnsona wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego1. Leczenie hospitalizacyjne obejmuje odstawienie problematycznego leku, uzupełnianie elektrolitów, nakładanie opatrunków na skórę oraz podawanie leków przeciwbólowych i antybiotyków1.

Leczenie pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona zwykle odbywa się na oddziałach intensywnej terapii lub w ośrodkach leczenia oparzeń4. W zasadzie leczenie objawowe pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona nie różni się od leczenia pacjentów z rozległymi oparzeniami4.

Nie istnieje specyficzne leczenie zespołu Stevensa-Johnsona, dlatego większość pacjentów jest leczona objawowo4. Najważniejsze jest natychmiastowe wykrycie zespołu Stevensa-Johnsona, odstawienie podejrzewanego leku oraz rozpoczęcie odpowiedniego postępowania4. Zaprzestanie przyjmowania podejrzanego leku ma kluczowe znaczenie. Czas odstawienia leku jest powiązany z wynikiem leczenia4.

Leczenie może obejmować4:

• Opiekę wspomagającą
• Cyklosporynę
• Plazmaferezę lub dożylne immunoglobuliny
• Wczesną terapię kortykosteroidami
• Inhibitory czynnika martwicy nowotworów alfa

Po rozpoczęciu leczenia lekarze uważnie obserwują stan pacjenta i monitorują postęp gojenia. Zwykle wymagane są konsultacje z wieloma specjalistami oraz długoterminowe monitorowanie4.

Rokowanie i wskaźniki przeżycia

Zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica naskórka mogą być stanem zagrażającym życiu. Do 35% dorosłych i dzieci z zespołem Stevensa-Johnsona nie przeżywa7.

Badania wykazały, że wskaźniki przeżycia dla SJS wahają się od 71% do 80,6%, podczas gdy toksyczna martwica naskórka (rzadsza, ale cięższa postać schorzenia) ma wskaźniki śmiertelności wynoszące od 30% do 80%, co oznacza, że wskaźniki przeżycia wahają się od 52% do 85,2%6.

Przy wczesnej diagnozie, natychmiastowym leczeniu i multidyscyplinarnym podejściu do opieki lekarze odnotowują zachęcające wskaźniki przeżycia w przypadku zespołu Stevensa-Johnsona6.

Długotrwałe powikłania

Osoby, które przeżyją zespół Stevensa-Johnsona, często cierpią na wyniszczające powikłania trwające całe życie27. Zespół Stevensa-Johnsona może pozostawić wiele skutków ubocznych8.

Do długotrwałych powikłań należą8:

• Trwała utrata łożysk paznokci
• Zabliznienie porów
• Blizny i hiperpigmentacja skóry
• Upośledzenie wzroku
• Zespół suchego oka
• Astma
• Przewlekłe zmęczenie
• Zaburzenia połykania
• Zespół stresu pourazowego (PTSD)

Powikłania oczne są szczególnie częste. Poważne uszkodzenie oczu może prowadzić do utraty wzroku lub ślepoty7. Osoby, które przeżyły zespół Stevensa-Johnsona dziesiątki lat temu, często cierpią na poważną wrażliwość i bliznowacenie oczu, które wpływają na ich jakość życia na co dzień7.

Wielu pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona nie może kontynuować pracy z powodu utrzymujących się skutków ubocznych8. W takich przypadkach możliwe jest ubieganie się o świadczenia z tytułu niepełnosprawności, jeśli długotrwałe powikłania uniemożliwiają pracę8.