Toksyczna nekroliza naskórka

Czym jest toksyczna nekroliza naskórka

Toksyczna nekroliza naskórka, znana również jako zespół Lyella, to potencjalnie śmiertelny stan skóry, który powoduje rozległe uszkodzenia naskórka1. Choroba charakteryzuje się powstawaniem pęcherzy i łuszczeniem się skóry na co najmniej 30% powierzchni ciała, w tym na błonach śluzowych, takich jak jama ustna, oczy i narządy płciowe1. Rozległe uszkodzenie skóry może prowadzić do niebezpiecznej utraty płynów i zakażeń.

Toksyczna nekroliza naskórka jest najcięższą postacią zespołu Stevensa-Johnsona. Zespół Stevensa-Johnsona powoduje powstawanie pęcherzy i łuszczenie się skóry na mniej niż 10% ciała, natomiast toksyczna nekroliza naskórka obejmuje ponad 30% powierzchni ciała1. Gdy zajęte jest od 10% do 30% powierzchni ciała, mówi się o nakładających się stanach.

Jest to bardzo rzadka choroba. Szacuje się, że wraz z zespołem Stevensa-Johnsona dotykają one około 1 do 2 milionów osób rocznie1. W Stanach Zjednoczonych występuje około 1,9 przypadków na milion dorosłych rocznie2. Mimo rzadkości, śmiertelność jest bardzo wysoka - około 25-30% osób, które rozwiną toksyczną nekrolizę naskórka, nie przeżywa12.

Zespół Lyella

Przyczyny i czynniki ryzyka

W większości przypadków toksyczna nekroliza naskórka jest spowodowana reakcją organizmu na określone leki13. Najczęściej związane z tą chorobą są leki z następujących grup:

• Leki na padaczkę (takie jak karbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, fenytoina)
• Antybiotyki (szczególnie leki sulfonamidowe, w tym sulfametoksazol)
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Allopurynol (lek na dnę moczanową)
• Sulfasalazyna
• Newirapina

Reakcja zazwyczaj występuje w ciągu pierwszych 8 tygodni przyjmowania nowego leku44. W rzadkich przypadkach choroba może być wywołana przez zakażenia, szczepionki lub przeszczep szpiku kostnego3. U dzieci toksyczna nekroliza naskórka może czasami być spowodowana zakażeniami, takimi jak przeziębienie, opryszczka lub mononukleoza zakaźna44.

Osoby z osłabionym układem odpornościowym są bardziej narażone na rozwój tej choroby11. Problemy z układem odpornościowym mogą wynikać z:

• Zakażenia wirusem HIV
• Chłoniaka
• Tocznia rumieniowatego układowego
• Leczenia chemioterapią

Czynniki genetyczne również mogą odgrywać rolę. Niektóre osoby nie są w stanie normalnie metabolizować określonych leków, co może powodować rozwój zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznej nekrolizy naskórka11. Mutacje w niektórych genach mogą sprawiać, że poszczególne osoby lub grupy etniczne są bardziej narażone na reakcję na określone leki. Ryzyko jest również wyższe, jeśli ktoś z bliskiej rodziny miał tę chorobę44.

Toksyczna nekroliza naskórka może wystąpić w każdym wieku, chociaż częściej występuje u osób starszych11.

Objawy choroby

Toksyczna nekroliza naskórka często rozpoczyna się objawami przypominającymi grypę, takimi jak gorączka, ból gardła, kaszel i bóle stawów544. Po kilku dniach pojawia się wysypka.

Wysypka składa się z okrągłych plam, które są ciemniejsze w środku i jaśniejsze na zewnątrz44. Zazwyczaj zaczyna się na górnej części ciała, a następnie szybko rozprzestrzenia się na twarz, ramiona, nogi i inne części ciała. W ciągu kilku dni skóra zaczyna puchnąć, pokrywać się pęcherzami i łuszczyć, tworząc bardzo bolesne surowe obszary przypominające ciężkie oparzenie gorącą wodą53.

Główne objawy obejmują:

• Łuszczenie się skóry w płatach, pozostawiające duże, surowe powierzchnie
• Bolesny, czerwony obszar, który szybko się rozprzestrzenia
• Skóra może się łuszczyć nawet bez powstawania pęcherzy
• Gorączka
• Dyskomfort i ból
• Utrata płynów i soli z uszkodzonych obszarów

U większości osób choroba dotyka również błon śluzowych, w tym wyściółki jamy ustnej i dróg oddechowych, co może powodować problemy z połykaniem i oddychaniem5. Bolesne pęcherze mogą również wpływać na układ moczowy i narządy płciowe. Często dotknięte są również oczy, powodując podrażnienie i zaczerwienienie spojówek oraz uszkodzenie rogówki5.

Choroba postępuje szybko, często w ciągu 3 dni3. Rozległe uszkodzenie skóry i błon śluzowych sprawia, że jest to stan zagrażający życiu. Ponieważ skóra normalnie działa jako bariera ochronna, jej rozległe uszkodzenie może prowadzić do niebezpiecznej utraty płynów i rozwoju zakażeń5. Poważne powikłania mogą obejmować zapalenie płuc, przytłaczające zakażenia bakteryjne (posocznicę), wstrząs, niewydolność wielonarządową i śmierć5.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wyglądzie zmian skórnych i szybkim rozwoju objawów3. Często wykonuje się biopsję skóry - pobranie niewielkiego wycinka skóry do zbadania pod mikroskopem, aby potwierdzić rozpoznanie3.

Różnicowanie z innymi stanami skórnymi jest ważne. Toksyczna nekroliza naskórka musi być odróżniona od innych chorób powodujących złuszczanie się skóry, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (łagodniejsza postać tej samej choroby), zespołu oparzonej skóry gronkowcowej i chorób pęcherzowych o podłożu autoimmunologicznym2.

Mogą być również wykonane badania krwi, aby ocenić ogólny stan zdrowia i wykryć powikłania.

Leczenie

Leczenie toksycznej nekrolizy naskórka wymaga natychmiastowego rozpoznania choroby i odstawienia wszystkich potencjalnie wywołujących ją leków6. To stan wymagający pilnego leczenia w szpitalu44. Podstawą leczenia jest opieka podtrzymująca, dopóki naskórek się nie zregeneruje6.

Wczesne przeniesienie pacjentów do oddziału oparzeniowego lub intensywnej terapii wykazało zmniejszenie ryzyka zakażenia, śmiertelności i długości hospitalizacji6. Jedno badanie obserwacyjne wykazało zmniejszenie śmiertelności z 26% do 5%, gdy podejrzane leki o krótkim okresie eliminacji zostały odstawione nie później niż w dniu, w którym po raz pierwszy pojawiły się pęcherze lub nadżerki6.

Leczenie podtrzymujące obejmuje:

• Izolację, aby zapobiec zakażeniu
• Wyrównanie płynów i elektrolitów (podawane dożylnie)
• Wsparcie żywieniowe
• Leczenie bólu
• Ochronne opatrunki na uszkodzoną skórę
• Antybiotyki w przypadku zakażenia

Nie istnieją ogólnie przyjęte wytyczne dotyczące leczenia systemowego. W niektórych przypadkach stosuje się immunoglobulinę dożylną, cyklosporynę, plazmaferezę lub kortykosteroidy, choć brak kontrolowanych badań prospektywnych potwierdzających ich skuteczność6.

Wymagane są również konsultacje specjalistów, w tym dermatologów, okulistów (w przypadku zajęcia oczu), urologów (w przypadku zajęcia dróg moczowo-płciowych) i innych w zależności od dotkniętych obszarów.

Rokowanie

Toksyczna nekroliza naskórka jest bardzo poważnym stanem. Około 20-50% osób z tą chorobą nie przeżywa3. Śmiertelność wynosi około 25-30% przypadków12. Jest to znacznie wyższa niż w przypadku zespołu Stevensa-Johnsona, gdzie śmiertelność wynosi około 10%5.

Wśród osób, które przeżyją, długoterminowe skutki mogą obejmować zmiany w pigmentacji skóry, blizny, przewlekłe problemy ze wzrokiem, suchość oczu i inne powikłania5.

Opracowano systemy punktacji służące do oceny ciężkości choroby i rokowania, które uwzględniają takie czynniki jak wiek pacjenta, procent zajętej powierzchni ciała, obecność nowotworów złośliwych i wyniki badań laboratoryjnych.

Ważne jest, aby osoby, które przeżyły, unikały w przyszłości leku, który wywołał reakcję, a także podobnych leków, ponieważ istnieje duże ryzyko ponownego wystąpienia choroby44.