Krwiak podtwardówkowy

Czym jest krwiak podtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy to rodzaj krwawienia wewnątrz głowy. Powstaje, gdy krew gromadzi się pod oponą twardą – jedną z warstw tkanki chroniącej mózg1. Najczęściej występuje po urazie głowy i może prowadzić do śmierci.

Opona twarda to jeden z trzech błon ochronnych otaczających mózg i rdzeń kręgowy, zwanych łącznie oponami mózgowo-rdzeniowymi. Od zewnątrz, najbliżej czaszki, znajduje się opona twarda. Środkową warstwę stanowi opona pajęcza, a najbliżej tkanki mózgowej znajduje się opona miękka1.

Krwiak podtwardówkowy powstaje w wyniku uszkodzenia naczynia krwionośnego. Krew wycieka z uszkodzonego naczynia do przestrzeni między oponą twardą a oponą pajęczą. Aktywne krwawienie do tej przestrzeni nazywane jest krwotokiem podtwardówkowym, natomiast nagromadzenie krwi to krwiak podtwardówkowy1.

Mózg znajduje się wewnątrz kostnej czaszki, a nad nim rozciągają się trzy warstwy opon mózgowych. Najbardziej zewnętrzna warstwa tuż pod czaszką to mocna, włóknista opona twarda. Płyn mózgowo-rdzeniowy wypełnia przestrzeń wewnątrz opon i również pomaga chronić mózg2.

Rodzaje krwiaka podtwardówkowego

Lekarze dzielą krwiaki podtwardówkowe według tego, jak szybko się rozwijają, ile występuje krwawienia i jak duże szkody powoduje krwawienie1.

Ostry krwiak podtwardówkowy to najbardziej niebezpieczny typ. Objawy są ciężkie i pojawiają się zaraz po urazie głowy, często w ciągu kilku minut do godzin. Ciśnienie w mózgu szybko wzrasta, ponieważ krew napływa do ograniczonej przestrzeni między oponą twardą a mózgiem13.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy występuje częściej u osób starszych. Ten rodzaj krwiaka może być wynikiem utrzymującej się krwi po ostrym urazie lub następstwem powolnego przeciekania krwi. Może powstać po niewielkim urazie głowy i pozostawać niezauważony przez wiele dni. Objawy mogą być subtelne i postępować stopniowo, co utrudnia wczesną diagnozę45.

Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe występują często u osób starszych. Zamiast się rozsąsać, krew tworzy błony i małe naczynia krwionośne wewnątrz tych błon, które przyciągają wodę i sączą się. To powoduje, że krew rozszerza się i tworzy substancję podobną do galaretki, która nie zanika samoistnie5.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Krwiak podtwardówkowy najczęściej wynika z poważnego urazu głowy. Ten rodzaj krwiaka jest jednym z najgroźniejszych spośród wszystkich urazów głowy. Krwawienie bardzo szybko wypełnia okolicę mózgu, uciskając tkankę mózgową. Często prowadzi to do uszkodzenia mózgu i może doprowadzić do śmierci4.

Przy każdym krwiaku podtwardówkowym małe żyły między powierzchnią mózgu a jego zewnętrzną osłoną rozciągają się i rwą, pozwalając na gromadzenie się krwi. U osób starszych żyły są często już rozciągnięte z powodu zanikania mózgu (kurczenia się mózgu) i łatwiej ulegają uszkodzeniu4.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może powstać po niewielkim urazie głowy, a nawet czasami bez wyraźnej przyczyny4.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia krwiaka podtwardówkowego obejmują:

• Leki rozrzedzające krew (takie jak warfaryna lub aspiryna)
• Długotrwałe nadużywanie alkoholu
• Schorzenia powodujące słabe krzepnięcie krwi
• Powtarzające się urazy głowy, na przykład w wyniku upadków
• Bardzo młody lub bardzo podeszły wiek4

U niemowląt i małych dzieci krwiak podtwardówkowy może wystąpić po przemocy wobec dziecka i często jest obserwowany w stanie zwanym zespołem dziecka potrząsanego4.

Objawy krwiaka podtwardówkowego

Krwiak podtwardówkowy może wystąpić po urazie głowy. Objawy mogą pojawić się natychmiast lub rozwijać stopniowo w ciągu kilku tygodni3.

W zależności od rozmiaru krwiaka i miejsca, w którym uciska mózg, mogą wystąpić następujące objawy:

• Silny ból głowy, który nie ustępuje po zażyciu leków przeciwbólowych
• Senność, splątanie lub śpiączka
• Problemy z pamięcią
• Trudności z mówieniem lub połykaniem
• Problemy z równowagą lub chodzeniem
• Ból głowy
• Napady padaczkowe lub utrata przytomności
• Nudności i wymioty
• Osłabienie lub drętwienie rąk lub nóg
• Problemy ze wzrokiem, takie jak niewyraźne lub podwójne widzenie
• Zmiany zachowania lub osobowości, takie jak bycie niezwykle agresywnym
• Utrata przytomności – osoba dotknięta chorobą może nie reagować, gdy się do niej mówi lub jej dotyka; może to trwać tylko kilka chwil lub znacznie dłużej34

U niemowląt objawy mogą obejmować:

• Wybrzuszenie ciemiączek (miękkich miejsc w czaszce dziecka)
• Rozdzielone szwy (miejsca, w których rosnące kości czaszki łączą się)
• Problemy z karmieniem
• Napady padaczkowe
• Wysoki, przenikliwy płacz, drażliwość4

Objawy mogą pojawić się natychmiast po urazie głowy lub rozwijać się w czasie. Niektóre osoby nie doświadczają żadnych objawów przez kilka tygodni. Często u pacjentów z przewlekłym krwiakiem podtwardówkowym mogą nie pamiętać żadnego urazu głowy5.

Diagnostyka

Jeśli miało się poważny uraz głowy, może być potrzebne badanie obrazowe mózgu, takie jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MR), aby sprawdzić, czy występuje krwiak podtwardówkowy3.

Tomografia komputerowa jest zazwyczaj pierwszym badaniem wykonywanym w celu diagnozowania krwiaka podtwardówkowego. Obrazy TK pozwalają lekarzom zobaczyć wyraźne obrazy mózgu i określić lokalizację oraz rozmiar krwiaka6.

Lekarz może również przeprowadzić badanie w celu sprawdzenia ciśnienia wewnątrz czaszki. Krwawienie wewnątrz czaszki może pogorszyć się z czasem. Dlatego bardzo ważne jest zwracanie uwagi na objawy i konieczne jest regularne wizyty u lekarza w celu kontrolnych badań7.

Leczenie

Jeśli występuje niewielki krwiak, który powoduje tylko łagodne objawy, może być możliwe leczenie bez operacji. W takim przypadku pacjent jest hospitalizowany, gdzie wielodyscyplinarny zespół opieki będzie obserwował krwiak, aby upewnić się, że nie pogarsza się z czasem i aby pacjent mógł wrócić do sprawności. Ten rodzaj krwiaka podtwardówkowego zazwyczaj zanika samoistnie w ciągu kilku tygodni35.

W przypadku większych krwiaków lekarz zastosuje leczenie operacyjne w celu usunięcia krwi. To zmniejszy ciśnienie na mózg. Może być potrzebna dodatkowa operacja w celu usunięcia wszelkich skrzepów krwi6.

W przypadkach wymagających natychmiastowego leczenia pacjenci przechodzą tradycyjną operację, w której usuwa się część czaszki, otwiera się oponę twardą i usuwa ostry krwiak podtwardówkowy5.

Operacja przez niewielkie otwory w czaszce stała się najczęściej stosowaną metodą chirurgiczną od lat 80. XX wieku. Zamknięty system drenażu po wykonaniu otworu w czaszce to obecnie najczęściej stosowana metoda chirurgiczna8.

Jeśli przyjmuje się aspirynę lub inny lek rozrzedzający krew, może być konieczne zaprzestanie jego przyjmowania. Lekarz może przepisać leczenie w celu zniesienia działania leku rozrzedzającego krew. Może to pomóc zapobiec dalszemu krwawieniu w czaszce7.

Pacjenci często wymagają intensywnej opieki po operacji w przypadku oddychania wspomaganego respiratorem, ścisłej kontroli ciśnienia krwi i leczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (zwiększonego ciśnienia w czaszce)9.

Rokowanie

Krwiaki podtwardówkowe mogą być zagrożeniem dla życia i wymagają natychmiastowej opieki medycznej. Bardzo ważne jest, aby zgłosić się do lekarza zawsze po urazie głowy1.

Pomimo szybkiego chirurgicznego usunięcia krwiaka pacjenci z ostrym krwiakiem podtwardówkowym często mają złe rokowanie z powodu związanego z tym podstawowego uszkodzenia mózgu9.

Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe mają lepsze rokowanie, jeśli są prawidłowo leczone. Kluczowe znaczenie ma opieka następcza. Należy upewnić się, że uczestniczy się we wszystkich wizytach kontrolnych7.

Dla ostrego krwiaka należy postępować zgodnie z instrukcjami lekarza. Lekarz powie, czy potrzebna jest osoba, która będzie uważnie obserwowała pacjenta przez następne 24 godziny lub dłużej7.

Dla przewlekłego krwiaka należy dużo spać w nocy i wziąć to spokojnie w ciągu dnia. Odpoczynek to najlepszy sposób na powrót do zdrowia. Należy unikać aktywności fizycznych lub umysłowych do czasu, gdy lekarz powie, że jest to bezpieczne7.