Krwotok poporodowy

Czym jest krwotok poporodowy

Krwotok poporodowy (w skrócie PPH od angielskiego postpartum hemorrhage) to intensywne lub nadmierne krwawienie występujące po urodzeniu dziecka. Jest to poważne i potencjalnie zagrażające życiu powikłanie, które wymaga natychmiastowej pomocy medycznej1.

Krwotok pierwotny występuje najczęściej w ciągu 24 godzin od porodu, natomiast krwotok wtórny może wystąpić od 24 godzin do nawet 12 tygodni po porodzie1. Większość przypadków krwotoku poporodowego występuje bezpośrednio po porodzie.

Krwotok poporodowy diagnozuje się, gdy całkowita utrata krwi przekracza 1000 mililitrów (około 33 uncje płynu) lub gdy utracie krwi towarzyszą objawy niedokrwienia, takie jak zawroty głowy czy uczucie omdlenia, w ciągu 24 godzin po zakończeniu porodu12. Według Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów, krwotok poporodowy to skumulowana utrata krwi wynosząca co najmniej 1000 mililitrów, któremu towarzyszą oznaki hipowolemii (niedoboru objętości krwi krążącej) w ciągu 24 godzin po porodzie3.

Krwotok poporodowy występuje u około 1 do 5 na każde 100 porodów, czyli u 1 do 5 procent rodzących kobiet1. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania krwotoku poporodowego wzrosła o 26 procent w latach 1994-2006, głównie z powodu zwiększonej liczby przypadków atony macicy2. Krwotok poporodowy pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek na całym świecie23.

Objawy i oznaki

Wczesne objawy krwotoku poporodowego obejmują przyśpieszony rytm serca oraz uczucie zawrotów głowy, osłabienia lub zmęczenia1. Przy krwotoku poporodowym można bardzo szybko stracić duże ilości krwi, co prowadzi do gwałtownego spadku ciśnienia krwi i może ograniczyć dopływ krwi do serca, mózgu i innych narządów1.

Należy zwrócić uwagę na następujące objawy wymagające natychmiastowej pomocy medycznej:

• Obfite krwawienie z pochwy, które nie słabnie ani nie ustępuje
• Zawroty głowy lub uczucie, że zaraz się zemdleje
• Przyśpieszone bicie serca
• Zaburzenia widzenia
• Dreszcze
• Blade skóra
• Uczucie osłabienia4

Kiedy narządy nie otrzymują wystarczającej ilości krwi z powodu aktywnego krwawienia, stan ten nazywany jest wstrząsem hipowolemicznym, który może prowadzić do śmierci. Dlatego zespół porodowy musi jak najszybciej zlokalizować i zatrzymać krwawienie1.

Przyczyny krwotoku poporodowego

Zrozumienie przyczyn krwotoku poporodowego jest kluczowe dla jego zapobiegania, leczenia i skutecznego postępowania. Przyczyny krwotoku często opisuje się za pomocą mnemonicznej formuły "4 T", która oznacza: tonus (napięcie), trauma (uraz), tkanka i trombina (czynniki krzepnięcia)53.

Tonus (napięcie macicy): Po urodzeniu dziecka macica normalnie kurczy się i wypycha łożysko. Po wydaleniu łożyska te skurcze pomagają uciskać krwawiące naczynia krwionośne w miejscu, gdzie łożysko było przytwierdzone. Jeśli macica nie kurczy się wystarczająco silnie, naczynia te mogą nadal krwawić. Jest to najczęstsza przyczyna krwotoku poporodowego i nazywana jest atonią macicy6.

Trauma (urazy): Krwawienie może być spowodowane uszkodzeniem kanału rodnego podczas porodu, na przykład pęknięciami szyjki macicy, pochwy lub krocza. Może również wystąpić wskutek odwrócenia macicy (gdy macica wywraca się na lewą stronę) lub pęknięcia macicy3.

Tkanka: Jeśli fragmenty łożyska lub innych tkanek pozostają w macicy po porodzie, może to uniemożliwić prawidłowe skurcze macicy i doprowadzić do krwawienia. Problem może również wynikać z nieprawidłowego umiejscowienia łożyska, takiego jak łożysko przodujące (gdy łożysko częściowo lub całkowicie zakrywa szyjkę macicy) lub łożysko wrośnięte (gdy łożysko wrasta zbyt głęboko w ścianę macicy)3.

Trombina (zaburzenia krzepnięcia): Niektóre zaburzenia krzepliwości krwi lub stosowanie leków rozrzedzających krew mogą utrudnić organizmowi zatrzymanie krwawienia3.

Czynniki ryzyka krwotoku poporodowego obejmują między innymi: wcześniejszy krwotok poporodowy, poród mnogich dzieci (bliźnięta, trojaczki), duże dziecko, długi poród, poród wspomagany (z użyciem kleszczyk lub próżnociągu), cięcie cesarskie, nadciśnienie w ciąży oraz stosowanie leków stymulujących skurcze podczas porodu4.

Ważne jest jednak, że 40 procent krwotoków poporodowych występuje u pacjentek bez żadnych czynników ryzyka7.

Rozpoznanie i diagnostyka

Rozpoznanie krwotoku poporodowego wymaga szybkiej oceny utraty krwi i stanu pacjentki. Tradycyjne oszacowanie ilości utraconej krwi często bywa niedokładne, dlatego coraz częściej stosuje się bardziej obiektywne metody pomiaru8.

Zespół medyczny ocenia następujące elementy:

• Ilość utraconej krwi (zmierzoną lub oszacowaną)
• Objawy kliniczne niedokrwienia (zawroty głowy, osłabienie, bladość skóry)
• Oznaki wstrząsu (niskie ciśnienie krwi, przyśpieszony puls)
• Zmiany w parametrach życiowych (ciśnienie krwi, tętno, temperatura)

Podczas badania lekarz sprawdzi, czy macica prawidłowo się kurczy, zbada kanał rodny w poszukiwaniu urazów lub pęknięć oraz oceni, czy całe łożysko zostało usunięte9. Mogą być również wykonane badania krwi w celu sprawdzenia poziomu hematokrytu (stosunku objętości krwinek do całkowitej objętości krwi) oraz oceny zdolności krzepnięcia krwi8.

Istotne jest, aby zespół szybko zidentyfikował przyczynę krwawienia, korzystając z systematycznego podejścia opartego na wspomnianych "4 T", aby móc natychmiast rozpocząć odpowiednie leczenie10.

Leczenie i postępowanie

Odpowiednie postępowanie w przypadku krwotoku poporodowego wymaga szybkiej diagnozy i natychmiastowego leczenia. Szybka opieka zespołowa minimalizuje zachorowalność i śmiertelność związane z krwotokiem poporodowym, niezależnie od jego przyczyny10.

Podstawowe działania lecznicze obejmują:

Masaż macicy: Jeśli przyczyną jest atonia macicy, zespół porodowy będzie masować macicę, aby pobudzić ją do skurczu i zmniejszyć krwawienie9.

Leki: Oksytocyna jest najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu i leczeniu atony macicy i ma mniej działań niepożądanych niż inne leki10. Może być podawana po urodzeniu się przedniej części ramienia dziecka, co jest najważniejszym i najbardziej skutecznym elementem aktywnego zarządzania trzecim okresem porodu10. Inne leki stosowane w leczeniu to mizoprostol i leki pomagające w krzepnięciu krwi9.

Płyny i transfuzja krwi: Może być konieczne podanie płynów dożylnych lub przetoczenie krwi, aby uzupełnić utraconą objętość i zapobiec wstrząsowi5. W przypadku krwawień przekraczających 1500 mililitrów stosuje się protokoły masywnej transfuzji, które pozwalają na szybką i odpowiednią reakcję10.

Usunięcie resztek tkanek: Jeśli w macicy pozostały fragmenty łożyska, lekarz musi je usunąć9.

Naprawa urazów: Wszelkie pęknięcia lub urazy kanału rodnego wymagają zszycia3.

Tamponada balonowa macicy: W niektórych przypadkach do macicy można wprowadzić specjalny balon, który po napełnieniu wywiera ucisk i pomaga zatrzymać krwawienie3.

Procedury chirurgiczne: W ciężkich przypadkach, gdy inne metody zawiodą, może być konieczne przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych, takich jak podwiązanie naczyń krwionośnych zaopatrujących macicę lub w ostateczności histerektomia (usunięcie macicy)3.

Wszystkie działania są prowadzone przez zespół specjalistów, który stara się jak najszybciej ustabilizować stan pacjentki i zatrzymać krwawienie.

Powikłania

Krwotok poporodowy pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek na całym świecie2. W Stanach Zjednoczonych stanowi on 12 procent zgonów matek, a na świecie odpowiada za jedną czwartą wszystkich zgonów matek10.

Oprócz zagrożenia życia, krwotok poporodowy może prowadzić do poważnych powikłań wtórnych, takich jak:

• Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
• Wstrząs
• Rozsiana krzepliwość wewnątrznaczyniowa (DIC) - poważne zaburzenie krzepnięcia krwi
• Ostra niewydolność nerek
• Utrata płodności
• Martwica przysadki (zespół Sheehana) - uszkodzenie przysadki mózgowej wskutek utraty krwi2

Krwotok wymagający transfuzji krwi jest wiodącą przyczyną ciężkiej zachorowalności matek w Stanach Zjednoczonych, po której następuje rozsiana krzepliwość wewnątrznaczyniowa2.

Powikłania krwotoku poporodowego mogą również obejmować nasilenie typowych objawów poporodowych, takich jak zmęczenie i obniżony nastrój, a w skrajnych przypadkach prowadzić do zgonu w wyniku załamania układu krążenia10.

Zapobieganie

Krwotok poporodowy jest częsty i może wystąpić u pacjentek bez czynników ryzyka10. Dlatego rutynowe stosowanie środków zapobiegawczych jest zalecane przy wszystkich porodach.

Aktywne prowadzenie trzeciego okresu porodu powinno być stosowane rutynowo w celu zmniejszenia częstości występowania krwotoku poporodowego10. Stosowanie oksytocyny po urodzeniu się przedniej części ramienia dziecka jest najważniejszym i najbardziej skutecznym elementem tej praktyki10. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko krwotoku poporodowego, ryzyko spadku poziomu hemoglobiny poniżej 9 gramów na decylitr oraz zmniejsza potrzebę ręcznego usuwania łożyska10.

Oksytocyna jest skuteczniejsza niż mizoprostol w zapobieganiu i leczeniu atony macicy i wywołuje mniej działań niepożądanych10. Należy unikać rutynowego wykonywania episiotomii (nacięcia krocza), aby zmniejszyć utratę krwi i ryzyko pęknięcia odbytu10.

Światowa Organizacja Zdrowia opracowała wytyczne dotyczące zapobiegania, diagnozowania i leczenia krwotoku poporodowego, podkreślając znaczenie skutecznego wdrażania interwencji opartych na dowodach naukowych11.

Narodowe Partnerstwo na rzecz Bezpieczeństwa Matek opracowało pakiet konsensusowy dotyczący krwotoku położniczego, zawierający 13 zaleceń na poziomie pacjenta i systemu, mających na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu krwotoku poporodowego10.

Rokowanie

Przy wczesnym wykryciu i szybkim leczeniu większość osób w pełni wyzdrawieje po krwotoku poporodowym1. Większość przypadków nie stanowi zagrożenia dla życia, jeśli są odpowiednio leczone1.

Nadmierne krwawienie po porodzie może być przerażające i traumatyczne. Prawdopodobnie nie spodziewałaś się, że twoje doświadczenie porodu potoczy się w ten sposób1. Ważne jest, aby podzielić się wszelkimi obawami dotyczącymi nadmiernego krwawienia po porodzie ze swoim lekarzem prowadzącym ciążę, aby mógł on jak najszybciej rozpoznać oznaki krwotoku poporodowego1.

Jeśli doświadczyłaś krwotoku poporodowego, ważne jest, aby:

• Odpocząć jak najwięcej
• Przyjmować przepisane leki zgodnie z zaleceniami
• Nosić pończochy uciskowe, jeśli lekarz je zaleci
• Jeść pokarmy bogate w żelazo i witaminę C (dobre źródła żelaza to czerwone mięso, fasola, warzywa liściaste i płatki śniadaniowe wzbogacone w żelazo; witamina C znajduje się w owocach cytrusowych)
• Uważnie obserwować krwawienie - powinno stopniowo zmniejszać się w ciągu następnych 6 tygodni12

Należy natychmiast zadzwonić pod numer alarmowy (112) lub skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów takich jak: bardzo silne krwawienie z pochwy, szybkie lub nieregularne bicie serca, nowy lub nasilający się ból brzucha, uczucie silnego zmęczenia lub zawroty głowy12.