Krwotok poporodowy Podstawowe informacje

Czym jest krwotok poporodowy?

Krwotok poporodowy to stan, w którym kobieta traci znaczną ilość krwi po porodzie. Mówimy o nim, gdy utrata krwi przekracza 1000 mililitrów (około jednego litra) lub gdy krwawienie towarzyszy objawom zbyt dużej utraty krwi, takim jak zawroty głowy, osłabienie czy przyspieszone bicie serca. To poważne powikłanie wymaga natychmiastowego leczenia, ponieważ może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego – czyli stanu, w którym organizm nie dostaje wystarczającej ilości krwi, by utrzymać prawidłowe funkcje narządów.

Wyróżniamy dwa rodzaje krwotoku poporodowego. Krwotok pierwotny występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu dziecka i jest najczęstszą formą tego powikłania. Większość przypadków zdarza się natychmiast po porodzie, jeszcze na sali porodowej. Krwotok wtórny może pojawić się w okresie od 24 godzin do nawet 12 tygodni po porodzie, gdy kobieta jest już w domu. To szczególnie niebezpieczna sytuacja, ponieważ matka może nie być pod bezpośrednią opieką medyczną.1

Gdy dochodzi do krwotoku poporodowego, organizm kobiety bardzo szybko traci dużą ilość krwi. Powoduje to gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, co ogranicza przepływ krwi do serca, mózgu i innych ważnych narządów. Jeśli nie zostanie szybko zatrzymane, krwawienie może być śmiertelne. Zespół medyczny musi jak najszybciej znaleźć źródło krwawienia i je zlikwidować.1

Doświadczenie nadmiernego krwawienia po porodzie może być przerażające i traumatyczne dla kobiety. Większość matek nie spodziewa się, że ich poród zakończy się w taki sposób. Dlatego tak ważne jest, aby od razu zgłosić wszelkie niepokojące objawy personelowi medycznemu, który może szybko rozpoznać oznaki krwotoku. Przy wczesnym wykryciu i odpowiednim leczeniu większość kobiet całkowicie się regeneruje.1

Epidemiologia – jak często występuje krwotok poporodowy?

Krwotok poporodowy dotyka około 1 do 5 kobiet na każde 100 porodów, co oznacza, że występuje w 1% do 5% wszystkich przypadków. Przy szybkim i właściwym leczeniu większość z nich nie stanowi zagrożenia dla życia.1 Może się to wydawać niewielkim odsetkiem, ale biorąc pod uwagę liczbę porodów na całym świecie, nadal dotyczy to setek tysięcy kobiet rocznie.

Na arenie globalnej krwotok poporodowy pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów matek. Odpowiada za około jedną czwartą wszystkich przypadków śmiertelnych wśród rodzących kobiet na świecie. W Stanach Zjednoczonych stanowi on przyczynę około 12% zgonów matek, choć liczba ta stopniowo maleje dzięki lepszej opiece medycznej i szybszej reakcji zespołów porodowych.23

Warto zauważyć, że częstość występowania krwotoku poporodowego wzrosła w Stanach Zjednoczonych o 26% w latach 1994-2006, głównie z powodu zwiększonej liczby przypadków atonii macicy – stanu, w którym macica nie kurczy się odpowiednio po porodzie. Jednocześnie śmiertelność związana z tym powikłaniem zmniejszyła się od końca lat osiemdziesiątych, co pokazuje postęp w metodach leczenia.2

Krwotok poporodowy występuje częściej po cesarskim cięciu niż po porodzie naturalnym. Jest to związane z samą naturą zabiegu chirurgicznego oraz dodatkowymi czynnikami ryzyka, które mogą towarzyszyć cięciu cesarskiemu. Również krwotok może dotyczyć kobiet bez żadnych wcześniejszych czynników ryzyka – około 40% przypadków występuje u matek, które nie miały żadnych znanych predyspozycji do tego powikłania.4

Przyczyny krwotoku poporodowego

Po urodzeniu dziecka macica normalnie się kurczy, co pomaga wypchnąć łożysko na zewnątrz. Po urodzeniu łożyska te skurcze wywierają nacisk na naczynia krwionośne w miejscu, gdzie łożysko było przyłączone do ściany macicy. Jeśli macica nie kurczy się wystarczająco mocno, naczynia te nadal krwawią, co prowadzi do nadmiernej utraty krwi. To najczęstsza przyczyna krwotoku poporodowego.5

Lekarze i położne często używają mnemonika „cztery T" (w języku angielskim: Four T's), aby zapamiętać główne przyczyny krwotoku poporodowego. „Tone" (napięcie) odnosi się do atonii macicy, czyli sytuacji, gdy macica jest zbyt rozluźniona i nie kurczy się prawidłowo. „Trauma" (uraz) obejmuje urazy dróg rodnych, takie jak pęknięcia, krwiaki, odwrócenie macicy czy pęknięcie macicy. „Tissue" (tkanka) dotyczy zatrzymanych fragmentów łożyska lub tkanek w macicy. „Thrombin" (trombina) odnosi się do problemów z krzepnięciem krwi, zwanych koagulopatiami.67

Atonia macicy jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną krwotoku poporodowego i odpowiada za większość przypadków. Macica składa się z mięśni, które po porodzie powinny się mocno skurczyć. Gdy tego nie robią, otwarte naczynia krwionośne w miejscu przyłączenia łożyska nadal krwawią bez ograniczeń. Może to być spowodowane przedłużającym się porodem, nadmiernym rozciągnięciem macicy (np. przy ciąży mnogiej lub dużym dziecku) lub słabością mięśni macicy.7

Urazy dróg rodnych, takie jak głębokie pęknięcia krocza, pochwy czy szyjki macicy, mogą również prowadzić do znacznej utraty krwi. Czasami podczas porodu mogą powstać ukryte krwiaki – zbiorniki krwi pod powierzchnią skóry lub tkanek, które nie są od razu widoczne. W rzadkich przypadkach może dojść do odwrócenia macicy, gdy dno macicy wpada do środka, lub do pęknięcia ściany macicy.7

Zatrzymanie fragmentów łożyska w macicy uniemożliwia jej prawidłowe skurczenie się i zamknięcie naczyń krwionośnych. Podobnie łożysko wrośnięte, gdy łożysko zbyt głęboko wrasta w ścianę macicy, może powodować ciężkie krwawienie. Zaburzenia krzepnięcia krwi, czy to istniejące wcześniej, czy rozwijające się podczas ciąży, również mogą uniemożliwić zatrzymanie krwawienia.7

Czynniki ryzyka

Chociaż krwotok poporodowy może zdarzyć się każdej kobiecie, istnieją pewne czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo jego wystąpienia. Co ważne, około 40% przypadków tego powikłania występuje u kobiet, które nie mają żadnych znanych czynników ryzyka, co oznacza, że personel medyczny musi być czujny podczas każdego porodu.4

Kobiety, które miały krwotok poporodowy podczas poprzedniego porodu, są w grupie podwyższonego ryzyka ponownego wystąpienia tego powikłania. Historia medyczna jest jednym z najważniejszych wskaźników przyszłego ryzyka. Również kobiety z określonymi schorzeniami macicy, takimi jak mięśniaki macicy, zwiększone rozciągnięcie macicy lub anomalie budowy, są bardziej narażone.1

Ciąża mnoga (bliźnięta, trojaczki lub więcej dzieci) powoduje nadmierne rozciągnięcie macicy, co może osłabić jej zdolność do kurczenia się po porodzie. Podobnie bardzo duże dziecko lub nadmiar płynu owodniowego (wielowodzie) również nadmiernie rozciągają macicę. Długotrwały poród, szczególnie gdy trwa powyżej 12 godzin, również zwiększa ryzyko, ponieważ mięśnie macicy mogą być zbyt zmęczone, by efektywnie się kurczyć.1

Problemy z łożyskiem stanowią istotny czynnik ryzyka. Łożysko przodujące, gdy łożysko pokrywa całkowicie lub częściowo ujście wewnętrzne szyjki macicy, często wymaga cięcia cesarskiego i wiąże się z większym ryzykiem krwawienia. Przedwczesne oddzielenie się łożyska lub łożysko wrośnięte również znacząco zwiększają prawdopodobieństwo krwotoku.1

Stosowanie niektórych leków podczas porodu może wpływać na ryzyko. Paradoksalnie, leki używane do wywołania lub przyspieszenia porodu, takie jak oksytocyna lub prostaglandyny, choć pomagają w porodzie, mogą czasami zwiększać ryzyko atonii macicy później. Przedłużające się używanie środków znieczulających również może osłabiać skurcze macicy.1

Zaburzenia krzepnięcia krwi, takie jak choroba von Willebranda lub małopłytkowość, naturalnie zwiększają ryzyko nadmiernego krwawienia. Również stan przedrzucawkowy i rzucawka, ciężkie powikłania ciąży charakteryzujące się wysokim ciśnieniem krwi, są związane z większym ryzykiem krwotoku. Otyłość, wiek matki powyżej 35 lub poniżej 17 lat, oraz pochodzenie etniczne (większe ryzyko u kobiet pochodzenia azjatyckiego lub latynoskiego) to dodatkowe czynniki, które należy uwzględnić.1

Objawy krwotoku poporodowego

Rozpoznanie krwotoku poporodowego opiera się zarówno na ilości utraconej krwi, jak i na objawach fizycznych, które jej towarzyszą. Podstawowym objawem jest oczywiście obfite krwawienie z pochwy. Jeśli kobieta przesiąka więcej niż jedną podpaskę w ciągu godziny lub oddaje duże skrzepy krwi wielkości jajka lub większe, to może być oznaką krwotoku poporodowego.1

Gwałtowna utrata dużej ilości krwi powoduje charakterystyczne objawy wstrząsu. Kobieta może odczuwać zawroty głowy i uczucie, jakby zaraz zemdleje. Może mieć trudności z zachowaniem równowagi lub czuć się bardzo słaba. Skóra często staje się blada, zimna i wilgotna w dotyku. To naturalna reakcja organizmu na spadek objętości krwi krążącej w naczyniach.1

Przyspieszone bicie serca to kolejny kluczowy objaw. Serce próbuje zrekompensować utratę krwi, przyspieszając swoje tempo, by dostarczyć jak najwięcej tlenu do narządów. Ciśnienie krwi zwykle spada, czasami do niebezpiecznie niskich wartości. Kobieta może również doświadczać niewyraźnego widzenia lub zamglenia wzroku, co jest oznaką, że mózg nie otrzymuje wystarczającej ilości natlenionej krwi.1

Mdłości i wymioty mogą towarzyszyć krwotokowi, podobnie jak uczucie zimna i dreszcze. Niektóre kobiety odczuwają silne pragnienie, ponieważ organizm próbuje uzupełnić utratę płynów. W ciężkich przypadkach może wystąpić dezorientacja lub utrata przytomności. Ból brzucha lub obrzęk mogą pojawić się, jeśli krwawienie jest wewnętrzne i gromadzi się krwiak.1

Ważne jest, by rozróżnić normalne krwawienie poporodowe od patologicznego. Po każdym porodzie kobieta doświadcza odkrwawienia połogowego (odchody poporodowe zwane lochiami), które może trwać kilka tygodni. Na początku jest ono intensywne, przypominające obfitą menstruację, ale stopniowo zmniejsza się i zmienia kolor z jaskrawoczerwonego na brązowy, a następnie jasnożółty. Jednak jeśli krwawienie jest wyjątkowo obfite, nie zmniejsza się z czasem lub towarzyszy mu którykolwiek z powyższych objawów, należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną.8

Profilaktyka i zapobieganie

Zapobieganie krwotokowi poporodowemu zaczyna się jeszcze przed porodem. Lekarze i położne oceniają czynniki ryzyka każdej kobiety podczas ciąży, aby określić, kto może potrzebować szczególnej uwagi podczas porodu. Kobiety z wysokim ryzykiem mogą być kierowane do ośrodków wyspecjalizowanych w obsłudze powikłanych porodów, gdzie dostępne są dodatkowe zasoby i doświadczony personel.3

Aktywne prowadzenie trzeciego etapu porodu to najskuteczniejsza metoda zapobiegania krwotokowi poporodowemu i jest obecnie rutynowo stosowana w większości szpitali. Trzeci etap porodu to czas od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska. Aktywne prowadzenie obejmuje podanie leku zwiększającego skurcze macicy (najczęściej oksytocyny) zaraz po urodzeniu dziecka, kontrolowane pociąganie pępowinę podczas urodzenia łożyska oraz masaż dna macicy po jego urodzeniu.33

Oksytocyna jest najważniejszym i najskuteczniejszym elementem tej praktyki. Zazwyczaj podawana jest jako zastrzyk do mięśnia lub przez kroplówkę wkrótce po urodzeniu przedniego barku dziecka lub zaraz po całkowitym urodzeniu. Lek ten stymuluje macicę do silnych skurczów, które pomagają urodzić łożysko i zamykają naczynia krwionośne w miejscu jego przyłączenia. Badania pokazują, że rutynowe stosowanie oksytocyny zmniejsza ryzyko krwotoku poporodowego i potrzebę ręcznego usunięcia łożyska.33

Unikanie rutynowego cięcia krocza (nacięcia okolicy między pochwą a odbytem) również pomaga zmniejszyć utratę krwi. Kiedyś powszechnie stosowane, cięcie krocza obecnie wykonywane jest tylko wtedy, gdy jest medycznie konieczne, ponieważ może zwiększać krwawienie i ryzyko głębszych pęknięć. Naturalne pęknięcia zwykle krwawią mniej niż chirurgiczne cięcia.3

Dla kobiet z wysokim ryzykiem mogą być podjęte dodatkowe środki ostrożności. Może to obejmować przygotowanie produktów krwiopochodnych na wypadek potrzeby transfuzji, zapewnienie dostępu do odpowiedniego sprzętu i leków, oraz obecność dodatkowego personelu medycznego podczas porodu. W niektórych przypadkach, jeśli ryzyko jest bardzo wysokie, planowane cięcie cesarskie może być bezpieczniejszą opcją niż poród naturalny.1

Po porodzie ważna jest uważna obserwacja. Personel medyczny regularnie sprawdza ilość krwawienia, stan macicy (czy jest twarda i dobrze skurczona) oraz oznaki życiowe matki, takie jak ciśnienie krwi i tętno. Wczesne wykrycie zwiększonego krwawienia pozwala na szybką interwencję, zanim sytuacja stanie się krytyczna. Kobiety również powinny być edukowani o tym, co jest normalne, a co wymaga zgłoszenia.3

Patofizjologia – co dzieje się w organizmie

Zrozumienie patofizjologii krwotoku poporodowego pomaga wyjaśnić, dlaczego jest on tak niebezpieczny i dlaczego wymaga natychmiastowego leczenia. Po urodzeniu dziecka i łożyska, obszar wewnątrz macicy, gdzie łożysko było przyłączone, pozostawia otwartą „ranę" z wieloma krwawiącymi naczyniami krwionośnymi. W normalnym przebiegu, silne skurcze mięśni macicy mechanicznie ściskają te naczynia, zatrzymując krwawienie – ten proces nazywany jest mechaniczną hemostazą.5

Jednocześnie uruchamia się kaskada krzepnięcia – seria reakcji biochemicznych, w których różne czynniki krzepnięcia aktywują się nawzajem, ostatecznie tworząc skrzep krwi, który „zatyka" uszkodzone naczynia. U zdrowej kobiety te dwa mechanizmy – mechaniczny ucisk przez skurcze macicy i biochemiczne tworzenie skrzepów – współpracują, by szybko zatrzymać krwawienie.6

W przypadku atonii macicy mięśnie macicy nie kurczą się wystarczająco mocno. Macica pozostaje miękka i rozluźniona, co oznacza, że naczynia krwionośne nie są ściskane. Bez tego mechanicznego ucisku, krew swobodnie wypływa z otwartych naczyń. Ponieważ łożysko było połączone z macicą przez bardzo bogate unaczynienie, ilość krwi, którą można stracić w krótkim czasie, jest ogromna – nawet kilka litrów w ciągu minut.7

Gdy dochodzi do znacznej utraty krwi, objętość krwi krążącej w organizmie gwałtownie spada. To prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego, co ogranicza przepływ krwi do ważnych narządów. Organizm uruchamia mechanizmy kompensacyjne – serce bije szybciej, starając się pompować krew efektywniej, a naczynia krwionośne w obwodowych częściach ciała (jak skóra i kończyny) zwężają się, by przekierować krew do najbardziej krytycznych narządów: mózgu, serca i nerek.1

Te mechanizmy kompensacyjne działają tylko do pewnego momentu. Jeśli krwawienie nie zostanie zatrzymane, kobieta może wejść w stan wstrząsu hipowolemicznego. W tej fazie narządy nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu i składników odżywczych. Komórki zaczynają funkcjonować nieprawidłowo, a produkty przemiany materii gromadzą się w tkankach. Jeśli wstrząs utrzymuje się zbyt długo, może dojść do nieodwracalnych uszkodzeń narządów.1

Szczególnie narażone są nerki, które mogą doznać ostrej niewydolności nerek, wątroba, płuca (może rozwinąć się zespół ostrej niewydolności oddechowej) oraz mózg. W niektórych przypadkach może dojść do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) – paradoksalnej sytuacji, w której organizm jednocześnie tworzy zbyt wiele małych skrzepów w całym układzie krążenia, zużywając czynniki krzepnięcia, co ostatecznie prowadzi do niekontrolowanego krwawienia.2

W rzadkich, ale poważnych przypadkach, długotrwały niedobór dopływu krwi do przysadki mózgowej może prowadzić do jej martwicy, stanu znanego jako zespół Sheehana. Przysadka jest kluczowym gruczołem hormonalnym, a jej uszkodzenie może prowadzić do długotrwałych problemów hormonalnych, w tym niemożności karmienia piersią, zaburzeń miesiączkowania i innych zaburzeń endokrynologicznych.2