Martwica kości szczęki Podstawowe informacje

Epidemiologia

Martwica kości szczęki jest rzadkim schorzeniem. Według dostępnych danych dotyka około 2 na 100 osób z chorobą nowotworową, które otrzymują leki podawane dożylnie pomagające w zmniejszaniu ubytku kości i łagodzące ból kostny spowodowany przerzutami nowotworowymi1. Osoby, które nie chorują na nowotwór lub nie przyjmują tych leków, również mogą rozwinąć martwicę kości szczęki, ale występuje to jeszcze rzadziej1.

Interesujące jest to, że ryzyko nie jest jednakowe dla wszystkich pacjentów. Badania wskazują, że osoby z szpiczakiem mnogim wydają się mieć nieco wyższe ryzyko rozwoju martwicy kości szczęki, choć ogólne ryzyko pozostaje bardzo niskie2. W przypadku kobiet leczonych z powodu raka piersi, które otrzymywały leki z grupy bisfosfonianów lub denosumabu, badanie z 2024 roku wykazało, że około 8% z nich rozwinęło to schorzenie, co jest wyższym odsetkiem niż wcześniej sądzono3.

Warto podkreślić, że martwica kości szczęki została po raz pierwszy opisana jako współczesne zjawisko kliniczne na początku XXI wieku, konkretnie od 2003 roku, kiedy zaczęto obserwować przypadki martwicy szczęki u pacjentów poddawanych chemioterapii wraz z jednoczesnym stosowaniem steroidów i bisfosfonianów4. Wcześniej, około 1860 roku, znane było podobne schorzenie zwane "fosforową szczęką", które występowało u pracowników fabryk zapałek używających żółtego fosforu5.

Przyczyny

Martwica kości szczęki występuje, gdy coś spowalnia lub zatrzymuje przepływ krwi do tkanki kostnej w szczęce, przez co komórki kostne zaczynają obumierać1. Główną przyczyną współczesnej martwicy kości szczęki jest stosowanie określonych leków zwanych bisfosfonianami – to leki, które pomagają spowolnić utratę gęstości kości i wspierają zdrową budowę kości6.

Bisfosfoniany mogą być podawane w różnych formach. Te podawane dożylnie, szczególnie w wysokich dawkach jako część leczenia nowotworowego, niosą wyższe ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki niż te przyjmowane w postaci tabletek w znacznie niższych dawkach do leczenia osteoporozy7. Lekami z tej grupy są między innymi alendronian, ryzedronian, ibandronian, kwas zoledronowy oraz denosumab7.

Naukowcy uważają, że martwica kości szczęki może rozwijać się, ponieważ bisfosfoniany zatrzymują naturalny proces naprawczy organizmu. Organizm zazwyczaj naprawia mikroskopijne uszkodzenia kości szczęki, które mogą powstawać podczas rutynowych zabiegów stomatologicznych lub po prostu na skutek codziennego zużycia. Kiedy ten proces naprawczy zostaje zablokowany, kość może obumierać3.

Inne możliwe przyczyny martwicy kości szczęki obejmują radioterapię głowy i szyi, przewlekłe stosowanie steroidów, infekcję wirusem opryszczki u bardzo chorych pacjentów, niekontrolowane infekcje oraz poważne urazy8. W rzadszych przypadkach inne leki używane w leczeniu nowotworów, takie jak leki przeciwnaczyniowe (np. bewacyzumab czy sunityninb), mogą również prowadzić do martwicy kości szczęki2.

Czynniki ryzyka

Niektóre grupy osób i określone okoliczności zwiększają ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. Do najważniejszych czynników ryzyka należy przede wszystkim przyjmowanie bisfosfonianów lub denosumabu, szczególnie gdy są podawane dożylnie w wysokich dawkach w ramach leczenia nowotworowego7.

Inwazyjne zabiegi stomatologiczne stanowią istotny czynnik ryzyka. Osoby, które wymagają ekstrakcji zębów, zabiegów periodontologicznych czy implantów dentystycznych, a jednocześnie przyjmują bisfosfoniany, mają nieco wyższe ryzyko rozwinięcia martwicy kości szczęki7. Dlatego tak ważne jest, aby przed rozpoczęciem terapii bisfosfonianami wykonać dokładny przegląd stomatologiczny i zadbać o wszelkie niezbędne zabiegi9.

Do innych czynników zwiększających ryzyko należą starszy wiek, cukrzyca, choroby dziąseł oraz palenie tytoniu7. Osoby z chorobami nowotworowymi, które otrzymują jednocześnie chemioterapię lub leczenie sterydami, również znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka2. Warto dodać, że niska liczba czerwonych krwinek (niedokrwistość) oraz historia chorób dziąseł lub infekcji jamy ustnej mogą dodatkowo zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia tego schorzenia2.

Ciekawe jest to, że szczęka i zęby są nieproporcjonalnie dotknięte przez leki przeciwresorpcyjne. Te leki celują i hamują osteoklasty – komórki, które rozkładają tkankę kostną w ramach normalnego procesu gojenia organizmu lub w wyniku chorób wyniszczających kości, takich jak osteoporoza6. Kiedy ten naturalny proces gojenia jest zaburzony, szczególnie w obszarze szczęki, gdzie zachodzą częste mikrouszkodzenia, ryzyko martwicy kości wzrasta.

Objawy

Głównym objawem martwicy kości szczęki jest odsłonięcie kości szczękowej przez ubytek w dziąśle, który nie goi się przez co najmniej osiem tygodni10. Pacjent może zobaczyć lub wyczuć wystającą kość w jamie ustnej. Ponieważ krew nie dociera do odsłoniętego obszaru, więcej kości obumiera, co może prowadzić do nasilenia objawów.

Osoby z martwicą kości szczęki mogą odczuwać ból, obrzęk tkanek miękkich w jamie ustnej oraz wyciek ropy7. Inne możliwe objawy to nieprzyjemny zapach z ust, poluzowanie się zębów oraz oznaki infekcji dziąseł7. W niektórych przypadkach pacjenci mogą zgłaszać drętwienie lub uczucie ciężkości w szczęce3.

Ważne jest, aby wiedzieć, że objawy mogą nie pojawić się natychmiast po zabiegu stomatologicznym czy urazie. Może minąć kilka tygodni lub nawet miesięcy, zanim zaczną występować zmiany z odsłoniętą kością4. Niektóre osoby mogą nie odczuwać bólu przez długi czas, a jedynie zauważyć, że dziąsło nie goi się prawidłowo lub że rana po ekstrakcji zęba pozostaje otwarta dłużej niż powinna.

Martwica kości szczęki może powodować również bardziej zaawansowane powikłania, jeśli nie zostanie leczona. Do nich należą infekcje jamy ustnej, obrzęki, złamania kości szczękowej oraz utrata lub poluzowanie zębów6. W ciężkich przypadkach zmartwica może rozprzestrzeniać się na większe obszary kości, co prowadzi do bardziej złożonych problemów wymagających intensywniejszego leczenia.

Profilaktyka

Zapobieganie martwicy kości szczęki jest możliwe, a dobra higiena jamy ustnej i regularna opieka stomatologiczna to najlepsze sposoby na obniżenie ryzyka7. Osoby, które mają rozpocząć leczenie bisfosfonianami lub innymi lekami przeciwresorpcyjnymi, powinny przejść dokładny przegląd stomatologiczny i wykonać wszelkie niezbędne zabiegi przed rozpoczęciem terapii9.

Kluczowe jest informowanie dentysty o wszystkich przyjmowanych lekach, szczególnie jeśli są to leki przeciwresorpcyjne7. Stomatolog może wtedy zaplanować odpowiednie środki ostrożności i zalecić alternatywne metody leczenia, które minimalizują ryzyko uszkodzenia kości. Pacjenci powinni także dbać o codzienną higienę jamy ustnej, regularnie szczotkować zęby, używać nici dentystycznej i unikać czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu.

W przypadku osób już przyjmujących bisfosfoniany lub denosumab, szczególnie ważne jest unikanie niepotrzebnych zabiegów stomatologicznych5. Jeśli zabieg jest konieczny, na przykład ekstrakcja zęba, należy skonsultować się zarówno z lekarzem prowadzącym leczenie nowotworowe czy osteoporozy, jak i ze stomatologiem specjalizującym się w opiece nad pacjentami wysokiego ryzyka. Czasami może być konieczne tymczasowe przerwanie lub modyfikacja terapii, choć decyzję taką podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę korzyści i ryzyko.

Patofizjologia

Patofizjologia to sposób, w jaki choroba zmienia normalne funkcje organizmu. W przypadku martwicy kości szczęki podstawowym problemem jest zaburzenie dopływu krwi do kości szczękowej. Krew dostarcza do tkanek tlen i składniki odżywcze, a także usuwa produkty przemiany materii. Kiedy przepływ krwi zostaje przerwany lub znacznie zmniejszony, komórki kostne nie mogą przetrwać i zaczynają obumierać1.

Bisfosfoniany, główna przyczyna martwicy kości szczęki, działają poprzez hamowanie aktywności osteoklastów – komórek odpowiedzialnych za rozkład starej lub uszkodzonej tkanki kostnej6. W warunkach prawidłowych organizm stale odbudowuje kości, usuwając stare komórki i zastępując je nowymi. Ten proces jest szczególnie intensywny w szczęce, która jest narażona na mikrourazy podczas żucia, zabiegów stomatologicznych czy nawet zwykłego codziennego używania. Kiedy leki blokują osteoklasty, kość nie może się efektywnie naprawiać, co prowadzi do gromadzenia się uszkodzonej tkanki i ostatecznie do martwicy3.

Dodatkowo bisfosfoniany mogą zmniejszać tworzenie nowych naczyń krwionośnych7. Tworzenie naczyń krwionośnych, zwane angiogenezą, jest niezbędne do gojenia się ran i regeneracji tkanek. Kiedy leki ograniczają ten proces, kość ma jeszcze mniejszą zdolność do naprawy uszkodzeń, co zwiększa ryzyko martwicy, szczególnie po urazach lub zabiegach chirurgicznych.

Na poziomie mikroskopowym, w tkance kostnej dotkniętej martwicą można zaobserwować zmiany histopatologiczne, takie jak obecność martwych komórek kostnych, brak zdrowych osteoklastów i osteoblastów (komórek budujących kość) oraz obecność zakażeń bakteryjnych4. Zakażenie często pojawia się jako wtórne powikłanie, ponieważ odsłonięta kość jest łatwo kolonizowana przez bakterie z jamy ustnej.

Warto także zrozumieć, że szczęka i żuchwa są szczególnie podatne na martwicę z powodu ich unikalnej anatomii i funkcji. Te kości są ciągle narażone na mikrozakażenia z jamy ustnej i ulegają częstym mikrourazom podczas żucia. Dodatkowo, w porównaniu z innymi kośćmi w organizmie, kości szczęki mają szybszy obrót komórkowy, co oznacza, że są bardziej wrażliwe na leki hamujące ten proces6.