Zahamowanie wzrostu płodu

Czym jest zahamowanie wzrostu płodu

Zahamowanie wzrostu płodu, znane również jako ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego, to stan, w którym nienarodzone dziecko jest mniejsze niż powinno być, biorąc pod uwagę wiek ciążowy, czyli liczbę tygodni ciąży12. Dziecko nie rośnie we właściwym tempie wewnątrz macicy matki.

Stan ten jest najczęściej definiowany jako szacowana masa płodu poniżej 10. percentyla – wartości statystycznej oznaczającej, że dziecko waży mniej niż 9 na 10 dzieci w tym samym wieku ciążowym13. Noworodki z zahamowaniem wzrostu płodu mogą być określane jako "małe jak na wiek ciążowy"1.

Zahamowanie wzrostu może rozpocząć się w dowolnym momencie ciąży1. Przy tym stanie dziecko nie rośnie prawidłowo, co może wpływać na ogólny rozmiar jego ciała oraz rozwój narządów, tkanek i komórek. To może prowadzić do wielu problemów1.

Ważne jest jednak zrozumienie, że płody rosną w różnym tempie, a "mały rozmiar" niekoniecznie oznacza zahamowanie wzrostu. W większości przypadków płody, które są małe, rodzą się małe, ale zdrowe2. Podobnie jak u dorosłych – bycie niższym nie oznacza automatycznie gorszego stanu zdrowia. Niektóre dzieci są po prostu małe, ponieważ ich rodzice są niscy4. Jednak w innych przypadkach przyszła matka może mieć podstawową chorobę, która powoduje, że płód jest mały jak na swój wiek ciążowy2.

Niektóre dzieci z rozpoznanym zahamowaniem wzrostu są po prostu małe i całkowicie zdrowe5. W innych przypadkach, szczególnie gdy ograniczenie wzrostu jest poważne, dzieci mogą urodzić się z problemami zdrowotnymi wymagającymi leczenia. Dziecko może wymagać wcześniejszego porodu i pobytu w szpitalu5.

Typy zahamowania wzrostu płodu

Zahamowanie wzrostu płodu dzieli się na dwa główne typy, w zależności od tego, które części ciała dziecka są dotknięte24:

Symetryczne (lub pierwotne) zahamowanie wzrostu występuje, gdy wszystkie części ciała płodu są podobnie małe. Ten typ stanowi do 30% przypadków zahamowania wzrostu płodu2. W tym wariancie zarówno głowa, jak i ciało dziecka są proporcjonalnie zmniejszone.

Asymetryczne (lub wtórne) zahamowanie wzrostu to typ, w którym tylko brzuch płodu jest mniejszy niż oczekiwano. Głowa i mózg mają oczekiwane rozmiary. Ten rodzaj zahamowania wzrostu stanowi do 80% wszystkich przypadków2. Jest to bardziej powszechna forma tego stanu.

Jak często występuje zahamowanie wzrostu płodu

Zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego dotyka około 10% wszystkich ciąż26. Warto podkreślić, że płód może być mniejszy niż przeciętna i nie mieć zahamowania wzrostu2. Istotna różnica polega na tym, czy małe rozmiary są wynikiem naturalnej konstytucji, czy też patologicznego procesu wpływającego na wzrost.

Zahamowanie wzrostu płodu jest drugim po przedwczesnym porodzie najczęstszym powodem zachorowalności i śmiertelności niemowląt7. Stan ten znacząco zwiększa ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej, zachorowalności noworodków i śmierci noworodków3.

Kiedy wykrywa się zahamowanie wzrostu płodu

Zahamowanie wzrostu płodu jest często wykrywane po 20. tygodniu ciąży, kiedy lekarz prowadzący ciążę zaczyna mierzyć wysokość dna macicy – odległość od kości łonowej do szczytu macicy2. Ten prosty pomiar wykonywany podczas rutynowych wizyt prenatalnych może wskazywać na problemy z wzrostem płodu.

Zahamowanie wzrostu o wczesnym początku jest rozpoznawane przed 32. tygodniem ciąży i wiąże się z wyższym ryzykiem niekorzystnych skutków dla płodu66. Ograniczenie wzrostu nazywane jest późnym, jeśli pojawia się po 32. tygodniu ciąży i często wiąże się z innymi problemami8.

Co powoduje zahamowanie wzrostu płodu

Zahamowanie wzrostu płodu może być spowodowane problemami ze zdrowiem matki, problemami z płodem lub problemami z łożyskiem55. Problem z łożyskiem jest najczęstszą przyczyną tego stanu55.

Często zahamowanie wzrostu płodu występuje, ponieważ płód nie otrzymuje wystarczającej ilości składników odżywczych i pożywienia4. Może to wystąpić, gdy istnieje problem z łożyskiem – tkanką, która dostarcza składniki odżywcze i tlen do rozwijającego się dziecka – lub z przepływem krwi w łożysku44.

Następujące schorzenia u matki zwiększają ryzyko zahamowania wzrostu płodu55:

• Istniejąca wcześniej cukrzyca, choroba serca, choroba nerek lub toczeń
• Wysokie ciśnienie krwi występujące podczas ciąży
• Palenie tytoniu, używanie narkotyków lub picie alkoholu
• Zakażenia
• Przyjmowanie niektórych leków lub narażenie na szkodliwe substancje chemiczne

Schorzenia płodu, które mogą powodować zahamowanie wzrostu, obejmują55:

• Stan genetyczny, taki jak nieprawidłowa liczba chromosomów (stan znany jako aneuploidia)
• Problem dotyczący struktury ciała, jak serce lub układ trawienny
• Zakażenie płodu

Ograniczenie wzrostu we wczesnej ciąży może wystąpić z powodu problemów chromosomowych u dziecka, choroby matki lub poważnych problemów z łożyskiem8. Niektóre problemy ograniczają przepływ krwi przez łożysko, co powoduje, że dziecko otrzymuje mniej tlenu niż oczekiwano8. To zwiększa ryzyko dla dziecka podczas ciąży, porodu i później.

Jak rozpoznaje się zahamowanie wzrostu płodu

Zahamowanie wzrostu płodu jest rozpoznawane głównie na podstawie szacowanej masy płodu lub obwodu brzucha poniżej 10. percentyla dla wieku ciążowego podczas oceny ultrasonograficznej – badania obrazowego wykorzystującego fale ultradźwiękowe37.

Ocena diagnostyczna zahamowania wzrostu płodu składa się przede wszystkim z ultrasonograficznej oceny pomiarów biometrycznych płodu i badania dopplerowskiego – szczególnego rodzaju badania ultradźwiękowego oceniającego przepływ krwi, zwłaszcza w tętnicy pępowinowej33.

Zaleca się, aby przy wczesnym zahamowaniu wzrostu płodu (przed 32. tygodniem ciąży) wykonać szczegółowe badanie ultrasonograficzne, ponieważ do 20% przypadków wiąże się z wadami płodu lub nieprawidłowościami chromosomowymi7. Kobietom powinno się zaoferować badania diagnostyczne płodu, w tym badanie mikromacierzy chromosomowych7.

Istotnym wyzwaniem jest odróżnienie płodu, który jest konstytucyjnie mały i osiąga swój potencjał wzrostu, od małego płodu, który nie osiąga swojego potencjału wzrostu z powodu stanu patologicznego39.

Leczenie i postępowanie

Chociaż nie ma bezpośredniego leczenia zahamowania wzrostu płodu, można nim zarządzać, aby zmniejszyć ryzyko powikłań55. Po zdiagnozowaniu zahamowania wzrostu płodu przeprowadza się monitoring w celu sprawdzenia dobrostanu płodu i podjęcia decyzji o najlepszym czasie porodu55.

Postępowanie w przypadku zahamowania wzrostu płodu obejmuje staranny nadzór nad płodem, seryjną ocenę wzrostu płodu i objętości płynu owodniowego oraz określenie odpowiedniego momentu porodu, aby zrównoważyć ryzyko poronienia i wcześniactwa33.

Nie zaleca się stosowania heparyny (leku rozrzedzającego krew) lub heparyny drobnocząsteczkowej wyłącznie w celu zapobiegania zahamowaniu wzrostu płodu76. Nie zaleca się również stosowania sildenafilu ani ograniczenia aktywności do leczenia zahamowania wzrostu płodu w macicy7.

Nie ma opartych na dowodach metod zapobiegania zahamowaniu wzrostu płodu66. Jednak aspiryna stosowana w celu zapobiegania stanu przedrzucawkowego (poważnego powikłania ciąży związanego z wysokim ciśnieniem krwi) u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka może zmniejszyć prawdopodobieństwo jego rozwoju66. Należy jednak pamiętać, że nie należy przepisywać aspiryny wyłącznie w celu zapobiegania zahamowaniu wzrostu płodu6.

Moment porodu w ciążach dotkniętych ograniczeniem wzrostu musi być dostosowany w oparciu o ryzyko przedwczesnego porodu i przedłużającej się ciąży, i najlepiej jest go określić w konsultacji ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej66. Wiele dzieci z zahamowaniem wzrostu płodu rodzi się co najmniej kilka tygodni wcześniej, a niektóre przychodzą na świat poprzez nagłe cięcie cesarskie – operacyjny poród10.

Opieka nad noworodkami z zahamowaniem wzrostu

Noworodki dotknięte zahamowaniem wzrostu płodu są narażone na trudności z karmieniem, niestabilność poziomu glukozy we krwi, niestabilność temperatury ciała i żółtaczkę – żółte zabarwienie skóry i oczu spowodowane nadmiarem bilirubiny66.

Zespół neonatologiczny jest dostępny, aby zapewnić specjalistyczną lub ratunkową opiekę, taką jak wspomaganie oddychania, monitorowanie tętna lub resuscytacja10. Często te dzieci wymagają specjalistycznej opieki w dniach i tygodniach po porodzie10.

W zależności od przyczyny, dzieci z zahamowaniem wzrostu płodu mogą być po prostu bardzo małe lub mogą mieć inne nieprawidłowości lub stany genetyczne, które mogą prowadzić do złożonych problemów zdrowotnych10. Jeśli tak, może to wymagać długoterminowej lub dożywotniej specjalistycznej opieki w zintegrowanym ośrodku zdrowia.

Dla płodów dotkniętych ograniczeniem wzrostu, niekorzystne skutki takie jak krwotok dokomorowy, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, martwicze zapalenie jelit, dysplazja oskrzelowo-płucna, sepsa i śmierć są częstsze i cięższe, gdy szacowana masa płodu jest poniżej trzeciego percentyla lub dziesiątego percentyla, jeśli przepływ w tętnicy macicznej jest nieprawidłowy66.

Długoterminowe skutki

Wraz z wiekiem dzieci z zahamowaniem wzrostu płodu są narażone na nieprawidłowe wzorce wzrostu, a także późniejsze zaburzenia sercowe, metaboliczne, neurorozwojowe, rozrodcze i psychiatryczne66.

Oprócz znaczącego wpływu w okresie okołoporodowym, zahamowanie wzrostu płodu ma również wpływ na długoterminowe wyniki zdrowotne9. Stan ten wiąże się ze znacznymi konsekwencjami przed i po porodzie, w tym zwiększonym ryzykiem śmierci okołoporodowej, nieprawidłowości neurorozwojowych, zespołu metabolicznego i chorób układu krążenia6.

Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego, IUGR, FGR, małe jak na wiek ciążowy