Siatkówczak Podstawowe informacje

Epidemiologia siatkówczaka

Siatkówczak jest niezwykle rzadkim schorzeniem. Na całym świecie notuje się około 9000 nowych przypadków rocznie, a w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się rocznie od 250 do 300 dzieci z tym nowotworem11. Statystyki pokazują, że choroba występuje z częstością około 3,3 przypadków na milion osób poniżej 20. roku życia1.

Najbardziej charakterystyczną cechą tego nowotworu jest wiek, w jakim się ujawnia. W czterech na pięć przypadków rozpoznanie następuje przed ukończeniem trzeciego roku życia1. Ponad 90% wszystkich przypadków wykrywa się przed piątym rokiem życia dziecka1. Choroba w jednakowym stopniu dotyka chłopców i dziewczynki – płeć nie ma wpływu na ryzyko zachorowania1.

Siatkówczak może pojawić się w jednym lub w obu oczach. Około 60% przypadków dotyczy tylko jednego oka – taką postać nazywa się jednostronną. Pozostałe 40% stanowią przypadki obustronnego siatkówczaka, gdy nowotwór rozwija się w obu oczach jednocześnie1. Istnieje również bardzo rzadka postać zwana trójstronnym siatkówczakiem, w której oprócz obu oczu zajęty jest także szyszynka – mały gruczoł wewnątrz mózgu1.

Przyczyny powstania siatkówczaka

Siatkówczak powstaje w wyniku zmian genetycznych w komórkach siatkówki. U podstaw tej choroby leży mutacja – czyli uszkodzenie – genu o nazwie RB1, znajdującego się na chromosomie 1311. Gen RB1 pełni w organizmie bardzo ważną rolę – działa jak hamulec, który powstrzymuje komórki przed niekontrolowanym wzrostem. Gdy ten „hamulec" zostaje uszkodzony, komórki zaczynają się dzielić bez żadnej kontroli, tworząc guz nowotworowy.

W czasie rozwoju oka u małego dziecka znajdują się tam młode, niedojrzałe komórki zwane retinoblastami. W normalnych warunkach te komórki dzielą się i stopniowo wypełniają część oka, która stanie się siatkówką. Jednak gdy w retinoblastach dojdzie do mutacji obu kopii genu RB1 – każda komórka ma dwie kopie tego genu – komórki te wymykają się spod kontroli i formują guz zwany siatkówczakiem1.

Ważne jest, że mutacje mogą wystąpić w różnym czasie i różnych miejscach. Kiedy mutacja pojawia się już w komórce jajowej lub plemnika albo bardzo wcześnie w rozwoju zarodka, mówimy o postaci dziedzicznej. W takich przypadkach wszystkie komórki ciała dziecka niosą tę uszkodzoną wersję genu, co często prowadzi do rozwoju guzów w obu oczach. Z kolei postać niedziedziczna – zwana także sporadyczną – występuje, gdy obie mutacje zachodzą już po urodzeniu, tylko w komórkach jednego oka. Wtedy choroba zazwyczaj dotyka tylko jedno oko i nie jest przekazywana potomstwu1.

Choć RB1 jest głównym genem odpowiedzialnym za siatkówczaka, naukowcy odkryli także inny gen – MYCN – którego zmiany mogą w rzadkich przypadkach prowadzić do tego nowotworu1. To pokazuje, że mechanizmy powstawania siatkówczaka są złożone i wciąż są przedmiotem badań.

Czynniki ryzyka siatkówczaka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju siatkówczaka jest historia rodzinna. Dzieci, których rodzice lub rodzeństwo mieli siatkówczaka, znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka1. Jeśli w rodzinie występowały przypadki tej choroby, dziecko powinno być szczególnie uważnie obserwowane przez okulistę już od najmłodszych miesięcy życia.

Około 40% wszystkich przypadków siatkówczaka ma charakter dziedziczny, co oznacza, że mutacja genu RB1 jest obecna we wszystkich komórkach organizmu dziecka1. Dzieci z dziedziczną postacią choroby mają znacznie większe ryzyko rozwoju guzów w obu oczach, a także są narażone na pojawienie się innych nowotworów w przyszłości. Dlatego tak ważne jest wykonanie badań genetycznych, które pozwalają określić, czy dziecko ma postać dziedziczną czy niedziedziczną siatkówczaka.

Postać dziedziczna może być przekazana przez rodzica, ale może też pojawić się po raz pierwszy u dziecka jako nowa mutacja. Gdy jedno z rodziców ma mutację w genie RB1, każde ich dziecko ma 50% szans na odziedziczenie tej zmiany1. To sprawia, że poradnictwo genetyczne staje się bardzo istotnym elementem opieki nad rodzinami dotkniętymi siatkówczakiem.

Siatkówczak zwykle nie jest związany z żadnymi znanymi czynnikami środowiskowymi czy zachowaniami rodziców. Nie ma dowodów na to, że cokolwiek, co matka jadła, piła lub robiła w czasie ciąży, mogłoby wywołać tę chorobę. Jest to po prostu wynik losowych zmian genetycznych, które zdarzają się w komórkach rozwijającego się oka.

Objawy siatkówczaka

Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem siatkówczaka jest białe zabarwienie źrenicy – stan nazywany leukokoria. Gdy światło, na przykład błysk lampy czy flesz aparatu fotograficznego, pada na oko dziecka, źrenica zamiast wyglądać normalnie czarno lub pokazywać typowy „czerwony odblask", świeci na biało lub na jasny, perłowy kolor11. Ten biały odblask jest często zauważany przez rodziców na zdjęciach rodzinnych i stanowi powód do natychmiastowej wizyty u okulisty.

Innym częstym objawem jest zez, czyli sytuacja, w której oczy dziecka wydają się patrzeć w różnych kierunkach. Jedno oko może być skierowane do środka lub na zewnątrz, zamiast patrzeć prosto przed siebie razem z drugim okiem11. Dzieje się tak, ponieważ guz może zakłócać prawidłowe widzenie, przez co oko traci zdolność do prawidłowego ustawienia się.

Dzieci ze siatkówczakiem mogą też mieć problemy ze wzrokiem. Mogą słabo widzieć lub nie reagować na bodźce wzrokowe tak, jak powinny w swoim wieku. Czasami rodzice zauważają, że dziecko ma trudności z śledzeniem przedmiotów wzrokiem lub nie utrzymuje kontaktu wzrokowego1.

W bardziej zaawansowanych przypadkach choroby może pojawić się ból oka, zaczerwienienie, obrzęk lub nawet powiększenie gałki ocznej1. Jeśli nowotwór rozrósł się znacznie lub rozprzestrzenił poza oko, może dojść do wyłupiaste oka – stanu, w którym gałka oczna jest wypchnięta do przodu, poza swoją normalną pozycję. Są to jednak objawy późne, które wskazują na bardzo zaawansowaną chorobę.

Kluczowe jest, aby rodzice i opiekunowie byli czujni i nie ignorowali nawet drobnych zmian w wyglądzie oczu dziecka. Biały odblask w źrenicy na zdjęciu to nie jest „śliczny efekt" – to potencjalnie poważny sygnał ostrzegawczy, który wymaga jak najszybszej konsultacji z lekarzem.

Zapobieganie siatkówczakowi

Ponieważ siatkówczak jest chorobą genetyczną wynikającą z mutacji genów, nie istnieją znane metody zapobiegania jej powstaniu. Nie ma szczepionek, diet ani zmian stylu życia, które mogłyby zapobiec rozwojowi tego nowotworu1. Choroba nie jest związana z żadnymi czynnikami środowiskowymi, dlatego rodzice nie mogą nic zrobić, aby uniknąć jej wystąpienia u swojego dziecka.

Jednak istnieje coś, co można nazwać „zapobieganiem wtórnym" – wczesne wykrywanie choroby. Dzieci z rodzin, w których ktoś chorował na siatkówczaka, powinny być regularnie badane przez okulistę już od pierwszych tygodni życia1. Badania te pozwalają wykryć guzy na bardzo wczesnym etapie, kiedy są małe i łatwiejsze do leczenia. Im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, tym większa szansa na uratowanie wzroku dziecka i uniknięcie agresywniejszych form leczenia.

Dla rodzin z historią siatkówczaka niezwykle ważne jest skorzystanie z poradnictwa genetycznego. Specjalista genetyk może ocenić ryzyko przekazania mutacji potomstwu, wyjaśnić, jak choroba może być dziedziczona, i pomóc w podejmowaniu świadomych decyzji dotyczących planowania rodziny. Badania genetyczne mogą także określić, czy dziecko ma postać dziedziczną siatkówczaka, co ma ogromne znaczenie dla dalszego postępowania i monitorowania zdrowia1.

Wszystkie dzieci, nie tylko te z rodzin obciążonych, powinny być regularnie badane przez lekarza w ramach wizyt profilaktycznych. Prostym testem, który może wykonać pediatra lub okulista, jest sprawdzenie odblasku źrenic – tak zwanego „czerwonego refleksu"1. Jeśli ten odblask jest prawidłowy, oko prawdopodobnie jest zdrowe. Jeśli jednak źrenica świeci na biało lub nietypowo, dziecko powinno być niezwłocznie skierowane do specjalisty.

Patofizjologia siatkówczaka

Aby zrozumieć, jak rozwija się siatkówczak, trzeba wiedzieć, czym jest siatkówka i jak normalnie funkcjonuje. Siatkówka to cienka warstwa tkanki nerwowej wyścielająca wewnętrzną, tylną część gałki ocznej. Składa się z milionów specjalnych komórek nerwowych, które są wrażliwe na światło. Kiedy światło pada na siatkówkę, te komórki przekształcają je w sygnały elektryczne, które przez nerw wzrokowy – rodzaj kabla nerwowego – podróżują do mózgu. Mózg odbiera te sygnały i „tłumaczy" je na obrazy, które widzimy1.

W czasie rozwoju oka u nienarodzonego dziecka i małego niemowlęcia, siatkówka jest wypełniana przez młode, niedojrzałe komórki zwane retinoblastami. W zdrowym oku te komórki dzielą się i dojrzewają w uporządkowany sposób, aż do momentu, gdy siatkówka jest w pełni ukształtowana. Jednak gdy w retinoblastach dojdzie do utraty funkcji obu kopii genu RB1, komórki te tracą zdolność do kontrolowanego wzrostu. Zamiast przestać się dzielić i dojrzeć, zaczynają się mnożyć bez opamiętania, tworząc masę komórek nowotworowych – guz zwany siatkówczakiem11.

Siatkówczak może rosnąć w różnych kierunkach wewnątrz oka. Czasami rośnie do wnętrza oka, w kierunku przezroczystego, żelowatego ośrodka gałki ocznej zwanego ciałem szklistym. Innym razem guz rozwija się w przestrzeń między siatkówką a ścianą oka – tak zwaną przestrzeń podsiatkówkową. Gdy nowotwór jest bardzo mały, może nie powodować żadnych objawów, ale w miarę jak rośnie, zaczyna zakłócać prawidłowe widzenie1.

W zaawansowanych przypadkach guz może przeniknąć przez różne struktury oka. Może wrastać w nerw wzrokowy lub przedostawać się poza gałkę oczną do tkanek otaczających – nazywa się to postacią pozagałkową siatkówczaka. Może również rozprzestrzeniać się przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy do innych części ciała, takich jak kości, szpik kostny czy mózg. To są jednak scenariusze rzadkie, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, gdzie choroba jest wykrywana i leczona wcześnie11.

Pod mikroskopem komórki siatkówczaka wyglądają charakterystycznie. Są to małe, okrągłe, niebieskie komórki, które często układają się w specyficzne wzory zwane rozetta – przypominające małe kółka lub pączki1. W guzie często występują także obszary martwych komórek – martwica – ponieważ nowotwór rośnie tak szybko, że nie wszystkie jego części mają dostęp do wystarczającej ilości krwi i tlenu.

Dzieci z dziedziczną postacią siatkówczaka mają uszkodzony gen RB1 we wszystkich komórkach ciała. To sprawia, że są narażone nie tylko na rozwój guzów w obu oczach, ale także na pojawienie się innych nowotworów w późniejszym życiu, takich jak mięsak kości czy inne guzy lite1. Dlatego tak ważne jest długoterminowe monitorowanie zdrowia tych dzieci nawet po wyleczeniu siatkówczaka.