W skrócie

Zapalenie skóry wywołane przez roztocza to termin, który może odnosić się do różnych stanów dermatologicznych u dzieci i dorosłych. Najczęściej spotykane są dwa odrębne schorzenia: acrodermatitis enteropathica związane z niedoborem cynku oraz zespół Gianottiego-Crostiego, łagodna wysypka wirusowa występująca u dzieci. Choć nazwy brzmią podobnie, przyczyny, objawy i leczenie tych schorzeń różnią się znacząco. Poznanie różnic między nimi pomaga w szybszym rozpoznaniu i odpowiedniej opiece.

Najważniejsze informacje

Acrodermatitis enteropathica i zespół Gianottiego-Crostiego to dwa całkowicie różne schorzenia, mimo podobnych nazw – pierwsze jest przewlekłe i wymaga dożywotniego leczenia, drugie jest przejściowe i mija samo.
Niedobór cynku może prowadzić do poważnych powikłań, ale przy odpowiedniej suplementacji pacjenci z acrodermatitis enteropathica mogą prowadzić całkowicie normalne życie.
Zespół Gianottiego-Crostiego nie jest powodem do unikania szczepień – jest to łagodna, samoograniczająca się reakcja immunologiczna, która nie pozostawia trwałych skutków.
Mleko matki jest najlepszym źródłem cynku dla niemowląt dzięki specjalnemu ligandowi zwiększającemu jego wchłanianie, co tłumaczy, dlaczego dzieci karmione piersią rzadziej rozwijają niedobór cynku.
Charakterystyczna triada acrodermatitis enteropathica – zapalenie skóry wokół otworów ciała i kończyn, biegunka i wypadanie włosów – pomaga w szybkim rozpoznaniu i rozpoczęciu leczenia.
Poprawa kliniczna w acrodermatitis enteropathica następuje już w ciągu 5-10 dni od rozpoczęcia suplementacji cynku, często zanim poziomy cynku w krwi się znormalizują.
Wysypka w zespole Gianottiego-Crostiego ma charakterystyczne rozmieszczenie na powierzchniach wyprostnych kończyn i twarzy, oszczędzając zgięcia – to pomaga odróżnić ją od innych wysypek dziecięcych.
Cynk jest składnikiem ponad 200 enzymów w organizmie, co wyjaśnia, dlaczego jego niedobór wpływa na tak wiele układów – od skóry, przez układ odpornościowy, po wzrost i rozwój.

Acrodermatitis enteropathica – niedobór cynku

Acrodermatitis enteropathica to rzadkie zaburzenie związane z niedoborem cynku w organizmie. Charakteryzuje się klasyczną triadą objawów: zapaleniem skóry wokół otworów ciała i kończyn, biegunką oraz wypadaniem włosów. Pierwotna postać choroby wynika z dziedzicznego defektu transportera cynku, który prowadzi do zmniejszonego wchłaniania cynku w jelitach. Nabyta postać może być skutkiem niewystarczającego spożycia cynku, zwiększonego zapotrzebowania organizmu, zaburzeń wchłaniania lub rzadziej wiązać się z pewnymi zaburzeniami metabolicznymi.

Choroba ta została po raz pierwszy opisana przez Brandta w 1936 roku, a później zidentyfikowana jako odrębna jednostka chorobowa przez Danbolta i Clossa. Cynk jest niezbędnym mikroelementem, który odgrywa kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu licznych szlaków metabolicznych i biochemicznych organizmu. Jest składnikiem ponad 200 metaloenzymów zaangażowanych w metabolizm komórkowy, co wyjaśnia, dlaczego jego niedobór wywołuje tak różnorodne objawy kliniczne.

Epidemiologia acrodermatitis enteropathica

Częstość występowania acrodermatitis enteropathica wynosi od 1 do 9 przypadków na milion osób, z globalną częstością około 1 na 500 000 noworodków. Choroba pojawia się we wszystkich grupach etnicznych, niezależnie od pochodzenia czy płci. Zarówno chłopcy, jak i dziewczynki są dotknięci w równym stopniu. Schorzenie zwykle manifestuje się w okresie niemowlęcym, szczególnie gdy niemowlęta karmione piersią są odsadzane od piersi. U niemowląt karmionych mieszankami objawy mogą pojawić się wcześniej, nawet w ciągu kilku dni do tygodni po urodzeniu.

Wcześniaki mogą prezentować objawy choroby wcześniej ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na cynk i ujemny bilans tego pierwiastka przy urodzeniu. W przypadku nabytej postaci acrodermatitis enteropathica objawy mogą wystąpić w każdym wieku, w zależności od przyczyny leżącej u podstaw, ale najczęściej dotykają starszych dzieci, młodzieży i dorosłych.

Przyczyny niedoboru cynku

Pierwotna acrodermatitis enteropathica jest chorobą genetyczną dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że choroba manifestuje się, gdy dziecko odziedziczy dwa wadliwe geny – po jednym od każdego z rodziców. Osoby będące nosicielami mają jeden prawidłowy gen i jeden wadliwy, i zazwyczaj nie wykazują żadnych objawów choroby. Gen SLC39A4 zlokalizowany na chromosomie 8q24.3 koduje białko transportujące cynk o nazwie ZIP4. Mutacja w genie SLC39A4 zakłóca wychwyt, transport i ogólną homeostazę cynku w organizmie.

Niedobór cynku w pierwotnej postaci acrodermatitis enteropathica jest wtórny do częściowej blokady wchłaniania cynku przez błonę śluzową jelita cienkiego. Duża liczba enzymów wymaga cynku jako kofaktora, co prowadzi do heterogenicznych objawów klinicznych. W nabytej postaci choroby niedobór może wynikać z różnych przyczyn. Niedostateczne spożycie cynku może być skutkiem diety wegetariańskiej, mleka matki ubogiego w cynk, jadłowstrętu psychicznego, przewlekłego nadużywania alkoholu lub żywienia pozajelitowego pozbawionego cynku.

Zaburzenia wchłaniania jelitowego, takie jak choroby zapalne jelit, operacje bypassa jelitowego, mukowiscydoza lub choroby trzustki, również mogą prowadzić do niedoboru cynku. Nadmierna utrata cynku z moczem występuje w zespole nerczycowym. Niskie poziomy albumin i stany wysokiego katabolizmu – takie jak urazy, oparzenia termiczne, rozległe operacje chirurgiczne czy marskość wątroby – również zwiększają ryzyko niedoboru cynku. Rzadką przyczyną jest nekrolityczny rumień wędrujący związany z glukagooma, guzem wydzielającym glukagon.

Rola cynku w organizmie

Cynk jest niezbędnym mikroelementem, który lepiej wchłania się z mleka ludzkiego niż z mleka krowiego czy innych preparatów dla niemowląt. Bogate źródła cynku w diecie to mięso, skorupiaki i kiełki pszenicy. Fityny obecne w zbożach oraz niektóre leki hamują wchłanianie cynku. Wchłanianie tego pierwiastka następuje głównie w jelicie czczym i dwunastnicy.

Cynk jest częścią ponad 200 metaloenzymów zaangażowanych w metabolizm komórkowy. Biodostępność i transport cynku są istotne dla homeostazy organizmu. Cynk posiada właściwości przeciwzapalne i antyoksydacyjne. Odgrywa ważną rolę w prawidłowym gojeniu się ran, wzroście, rozwoju mózgu i funkcjonowaniu układu odpornościowego. Ponieważ nie ma swobodnej wymiany zmagazynowanego cynku, potrzeby metaboliczne muszą być zaspokajane przez podaż tego pierwiastka z diety.

Objawy kliniczne niedoboru cynku

Zapalenie skóry jest zazwyczaj pierwszą manifestacją niedoboru cynku. Charakterystycznie występuje w rozmieszczeniu obwodowym i wokół otworów ciała. Zwykle istnieje wyraźne odgraniczenie między obszarem dotkniętym chorobą a zdrową skórą. Wysypka wokół otworów ciała typowo przyjmuje kształt podkowy lub litery U, obejmując policzki i podbródek, oszczędzając wargi. Zmiany ekzematyczne lub łuszczycopodobne blaszki ewoluują, obejmując pęcherzyki i bąble, krosty, nadżerki lub obszary hiperkeratotyczne – nadmiernego rogowacenia skóry.

Czerwony, błyszczący język (zapalenie języka), owrzodzenia w jamie ustnej i zapalenie kącików ust są często wczesnymi objawami. Symetryczne obtarcia wokół odbytu i wysypka na pośladkach są charakterystyczne. Mogą być również zajęte powierzchnie wyprostne kończyn – łokcie i kolana – oraz obszary obwodowe, takie jak palce rąk i stóp. Może wystąpić wtórne zakażenie grzybem Candida albicans lub bakterią Staphylococcus aureus. Gojenie się ran jest upośledzone.

Rozlane wypadanie włosów dotyczy skóry głowy, brwi i rzęs. Paznokcie są miękkie, z prążkowaniem, dystrofią – zaburzeniem budowy – i zapaleniem wałów paznokciowych. Oprócz objawów skórnych pacjenci mogą doświadczać biegunki, która jest częścią klasycznej triady objawów. Mogą również występować objawy behawioralne, takie jak drażliwość, letarg i depresja. U dzieci może być obserwowane opóźnienie wzrostu i rozwoju. Zaburzenia immunologiczne prowadzą do zwiększonej podatności na infekcje.

Rozpoznanie i leczenie

Rozpoznanie acrodermatitis enteropathica opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym oraz potwierdzeniu niskiego poziomu cynku w osoczu. Stężenie cynku w osoczu poniżej 50 mikrogramów na decylitr jest diagnostyczne dla niedoboru cynku, choć normy mogą się nieznacznie różnić w zależności od laboratorium. Inne badania pomocnicze mogą obejmować pomiar fosfatazy alkalicznej – enzymu zależnego od cynku, którego aktywność może być obniżona przy niedoborze cynku.

Leczenie acrodermatitis enteropathica wymaga dożywotniej doustnej suplementacji cynku. Zazwyczaj podaje się 1-3 mg na kilogram masy ciała glukonianu lub siarczanu cynku doustnie każdego dnia. Poprawa kliniczna występuje przed jakąkolwiek znaczącą zmianą poziomów cynku w osoczu, zwykle w ciągu dni do tygodni po rozpoczęciu leczenia. Odpowiedź kliniczna jest generalnie obserwowana w ciągu 5-10 dni, a większość pacjentów wraca do zdrowia w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia terapii.

W mniejszości przypadków, głównie tych związanych z innymi zaburzeniami metabolicznymi – takimi jak mukowiscydoza, choroba syropu klonowego, acidemia metylomalonowa, niedobór transkarbamylazy ornitynowej, acidemia propionowa, fenyloketonuria, niedobór biotynidazy i choroba Hartnupa – sama suplementacja cynku może być niewystarczająca. Ciepłe okłady w celu usunięcia łusek i strupia, a następnie aplikacja wazeliny białej na nadżerki skóry mogą wspomóc reepitelizację, gdy są stosowane równocześnie z suplementacją cynku.

Pacjenci na terapii wymagają regularnego monitorowania. Poziomy cynku w surowicy oraz wartości fosfatazy alkalicznej powinny być kontrolowane co 3-6 miesięcy. Opieka ambulatoryjna jest kluczowa dla zapewnienia prawidłowego wzrostu i rozwoju. Zaostrzenie acrodermatitis enteropathica podczas ciąży lub wywołane stresem choroby może wymagać zwiększenia dawki terapeutycznej. Chociaż nie jest wymagana specjalna dieta dla pacjentów z acrodermatitis enteropathica, dopóki kontynuowana jest suplementacja cynku, pewne produkty spożywcze zawierają zwiększone poziomy cynku, w tym ostrygi, kraby, wołowina, wieprzowina i drób.

Zespół Gianottiego-Crostiego – papularne zapalenie skóry kończyn

Zespół Gianottiego-Crostiego, znany również jako papularne zapalenie skóry kończyn u dzieci, to łagodna, samoograniczająca się wysypka występująca w dzieciństwie. Charakteryzuje się ostrym wybuchem jednolitych grudek koloru skóry lub różowo-czerwonych, występujących głównie na twarzy, pośladkach i powierzchniach wyprostnych kończyn. Stan ten jest związany z licznymi chorobami wirusowymi oraz został odnotowany po szczepieniach.

Gdy zespół Gianottiego-Crostiego został po raz pierwszy opisany w latach 50. XX wieku, uważano, że jest manifestacją zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Było to w dużej mierze spowodowane częstością występowania bezżółciowego zapalenia wątroby u tych pacjentów. Chociaż to powiązanie jest nadal powszechne na obszarach endemicznych dla zapalenia wątroby typu B, stało się rzadkie w Stanach Zjednoczonych od czasu wprowadzenia szczepionki przeciwko zapaleniu wątroby typu B.

Przyczyny zespołu Gianottiego-Crostiego

Zespół Gianottiego-Crostiego jest stanem skóry u dzieci, który powoduje swędzącą, pęcherzykową wysypkę. Zazwyczaj rozpoczyna się na pośladkach i rozprzestrzenia się, często na twarz i kończyny. Dolegliwości wirusowe wyzwalają zespół Gianottiego-Crostiego. Wysypka zazwyczaj pojawia się, gdy dziecko wraca do zdrowia po innej chorobie. Niektóre dzieci również dostają ją po otrzymaniu szczepionek zawierających żywe wirusy, takich jak szczepionki przeciwko zapaleniu wątroby typu A i ospie prawdziwej. Szczepionka przeciwko grypie podawana w aerozolu do nosa jest szczepionką zawierającą żywe wirusy.

Trwające badania wykazały, że zespół Gianottiego-Crostiego może wystąpić po szerokiej gamie wirusów. Należą do nich między innymi wirus Epsteina-Barra, cytomegalowirus, wirus Coxsackie, adenowirus, grypa, enterowirusy, wirus ECHO, wirus zapalenia wątroby typu A, wirusy opryszczki pospolitej, ludzki wirus opryszczki typu 6 (HHV-6), HIV, świnka, wirus parainfluenzy, parwowirus B19, wirusy ospopodobne, wirus syncytialny układu oddechowego, koronawirus i rotawirus.

Stan najczęściej występuje między 1. a 6. rokiem życia, choć może pojawić się również u młodzieży, a nawet u dorosłych. Lekarze nie są pewni, dlaczego niektóre wirusy prowadzą do odpowiedzi w postaci zespołu Gianottiego-Crostiego. Istnieje szerokie założenie, że jest to część odpowiedzi immunologicznej na wirusy, ale eksperci nie wiedzą dokładnie, dlaczego niektórzy ludzie go dostają, a inni nie. W Stanach Zjednoczonych najczęstsze wyzwalacze zespołu Gianottiego-Crostiego to wirus Coxsackie (choroba rąk, stóp i ust) oraz wirus Epsteina-Barra (mononukleoza zakaźna).

Objawy zespołu Gianottiego-Crostiego

Przed rozwojem wysypki dziecko może doświadczać objawów zakażenia wirusowego lub mieć historię niedawnego szczepienia. Wysypka charakteryzuje się ostrym początkiem grudkowych lub grudkowo-pęcherzykowych wykwitów o średnicy od 1 do 5 mm, które mogą się łączyć. Zmiany są jednolite, koloru skóry, łososiowego, czerwonego lub czerwono-brązowego. Są płaskowiierzchołkowe, twarde, bez łuszczenia się.

Wysypka występuje głównie na powierzchniach wyprostnych kończyn, pośladkach i twarzy. Zazwyczaj oszczędza zgięcia łokciowe i podkolanowe. Zwykle oszczędza dłonie, podeszwy stóp, skórę głowy, paznokcie i błony śluzowe, co odróżnia ją od choroby rąk, stóp i ust. Jest rozmieszczona symetrycznie i jest łagodnie do umiarkowanie swędząca, ale nie bolesna. Inne objawy mogą obejmować powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, pachowych lub pachwinowych. W niektórych przypadkach stwierdzano powiększenie wątroby i śledziony.

Wysypka Gianottiego-Crostiego wygląda jak wybuch wypukłych pęcherzyków, które pojawiają się na skórze dziecka. Często najpierw pojawia się na pośladkach lub w ich pobliżu, a następnie rozprzestrzenia się na ramiona, nogi i twarz. Pęcherzyki różnią się wielkością i mogą być wypełnione płynem. Mogą być różowe, czerwone lub brązowe. Pęcherzyki mogą stać się swędzące lub niewygodne. Dziecko może również mieć obrzęknięte węzły chłonne i łagodną gorączkę wraz z wysypką.

Przebieg i leczenie

Wysypka zwykle trwa około czterech tygodni, choć może utrzymywać się nawet do ośmiu tygodni. Zniknie sama. Wysypka zazwyczaj nie powoduje bliznowacenia skóry. Mogą pozostać ciemne plamy na skórze, ale generalnie zanikają po sześciu miesiącach. Wszelkie inne objawy również ustępują z czasem. Zespół Gianottiego-Crostiego jest najczęstszy wiosną i latem. Stan jest bardziej powszechny u pacjentów z historią atopii lub atopowego zapalenia skóry.

Do rozpoznania zespołu Gianottiego-Crostiego nie są potrzebne testy. Lekarz dziecka przeprowadzi badanie fizykalne i zada pytania o to, jak długo wysypka jest obecna. Zapyta również o wszelkie choroby, które dziecko mogło mieć w tygodniach przed pojawieniem się wysypki. Może sprawdzić dokumentację szczepień, aby zobaczyć, czy niedawna szczepionka mogła być przyczyną wysypki. Jeśli istnieje powód do obaw o poważne zakażenie wirusowe, takie jak zapalenie wątroby lub HIV, lekarz może zlecić odpowiednie badania.

Główny objaw – wysypka – zniknie samodzielnie. Jest to stan samoograniczający się i łagodny. Wysypka nie jest zakaźna, choć choroba wirusowa, która ją wywołała, z pewnością może być. Leczenie jest objawowe. Jeśli wysypka swędzi, można stosować dostępne bez recepty preparaty przeciwświądowe w celu złagodzenia objawów. Lekarz może zasugerować doustne leki przeciwhistaminowe, jeśli leczenie miejscowe nie pomaga. Zimne okłady mogą również zmniejszyć świąd.

Jeśli dziecko ma gorączkę, należy zapytać lekarza o stosowanie leku przeciwgorączkowego, takiego jak paracetamol lub ibuprofen. Należy zapytać o odpowiednie dawkowanie dla wieku i wagi dziecka. Niektóre badania wspominają o stosowaniu miejscowych kortykosteroidów – leków steroidowych – choć nie ma konkretnych badań potwierdzających ich skuteczność w tym schorzeniu. Ważne jest, aby pamiętać, że zespół Gianottiego-Crostiego nie jest reakcją alergiczną, więc nie należy zaprzestać szczepień z tego powodu.

Różnice między schorzeniami

Chociaż zarówno acrodermatitis enteropathica, jak i zespół Gianottiego-Crostiego są nazywane zapaleniem skóry i mogą dotyczyć kończyn, są to zupełnie różne schorzenia. Acrodermatitis enteropathica jest przewlekłą chorobą metaboliczną wymagającą dożywotniej suplementacji cynku, podczas gdy zespół Gianottiego-Crostiego jest ostrą, przejściową reakcją immunologiczną na zakażenie wirusowe lub szczepionkę.

W acrodermatitis enteropathica wysypka jest ekzematyczna lub łuszczycopodobna, z nadżerkami i hiperkeratozą, często z wtórnym zakażeniem bakteryjnym lub grzybiczym. Towarzyszy jej biegunka i wypadanie włosów. W zespole Gianottiego-Crostiego wysypka składa się z jednolitych grudek bez łuszek, nie ma biegunki ani wypadania włosów, a stan jest samoograniczający się bez potrzeby specyficznego leczenia.

Wiek wystąpienia również się różni – acrodermatitis enteropathica pojawia się zwykle u niemowląt po odsadzeniu od piersi lub wcześniej u dzieci karmionych mieszankami, podczas gdy zespół Gianottiego-Crostiego najczęściej występuje między 1. a 6. rokiem życia. Rozpoznanie różnicowe między tymi stanami jest kluczowe dla właściwego leczenia i rokowania.

Patofizjologia i mechanizmy

W przypadku acrodermatitis enteropathica patofizjologia jest dobrze poznana. Mutacje w genie SLC39A4 prowadzą do zaburzenia funkcji białka transportującego cynk ZIP4, co uniemożliwia prawidłowe jelitowe wchłanianie cynku. Ponieważ cynk jest kofaktorem dla ponad 200 enzymów zaangażowanych w syntezę kwasów nukleinowych i białek, gojenie ran, funkcję immunologiczną i eliminację wolnych rodników, jego niedobór prowadzi do wieloukładowych objawów.

W zespole Gianottiego-Crostiego dokładna patofizjologia nie jest znana, ale istnieją dowody na związek z podwyższonymi poziomami immunoglobuliny E (IgE) oraz opóźnioną reakcją nadwrażliwości typu 4. Stan jest związany z odpowiedzią immunologiczną, a nie reakcją na pierwotne zakażenie. To wyjaśnia, dlaczego wysypka pojawia się zazwyczaj, gdy dziecko wraca już do zdrowia po chorobie wirusowej, a nie w szczycie infekcji.

Zapobieganie i czynniki ryzyka

W przypadku pierwotnej acrodermatitis enteropathica zapobieganie nie jest możliwe, ponieważ jest to choroba dziedziczna. Jednak wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie suplementacji cynku może zapobiec poważnym powikłaniom. Rodziny z historią choroby mogą skorzystać z poradnictwa genetycznego przed planowaniem potomstwa. W przypadku nabytego niedoboru cynku zapobieganie obejmuje zapewnienie odpowiedniej podaży cynku w diecie, szczególnie u osób z grup ryzyka.

Osoby narażone na nabytą acrodermatitis enteropathica to te z chorobami przewodu pokarmowego powodującymi zaburzenia wchłaniania, osoby na żywieniu pozajelitowym bez odpowiedniej suplementacji cynku, osoby z jadłowstrętem psychicznym, przewlekle nadużywające alkoholu, a także osoby z zespołem nerczycowym lub stanami wysokiego katabolizmu. Wcześniaki wymagają szczególnej uwagi, ponieważ mogą mieć zwiększone zapotrzebowanie na cynk.

Zespołu Gianottiego-Crostiego nie można zapobiec, ponieważ jest to naturalna odpowiedź immunologiczna na zakażenia wirusowe. Jednakże zrozumienie, że wysypka może pojawić się po powszechnych chorobach dziecięcych lub szczepieniach, może pomóc rodzicom i lekarzom w szybszym rozpoznaniu stanu. Ważne jest, aby nie unikać szczepień z obawy przed zespołem Gianottiego-Crostiego, ponieważ jest to łagodny, przejściowy stan, podczas gdy choroby, przed którymi chronią szczepionki, mogą być poważne lub śmiertelne.

Rozpoznanie różnicowe

Przy rozpoznawaniu zapaleń skóry u dzieci ważne jest rozważenie szerokiego spektrum stanów. Acrodermatitis enteropathica musi być odróżniona od innych przyczyn zapalenia skóry z rozmieszczeniem wokół otworów ciała i kończyn. Należy rozważyć atopowe zapalenie skóry (egzemę), łuszczycę, zapalenie skóry seborrheiczne, a także inne przyczyny niedoborów żywieniowych, takie jak niedobór biotyny lub niedobór kwasów tłuszczowych.

Zespół Gianottiego-Crostiego należy odróżnić od innych wirusowych wysypek dziecięcych, reakcji alergicznych i wysypek polekowych. Charakterystyczne rozmieszczenie wysypki na powierzchniach wyprostnych kończyn, pośladkach i twarzy, przy oszczędzaniu zgięć, pomaga w rozpoznaniu. Historia niedawnego zakażenia wirusowego lub szczepienia również jest pomocna. Inne stany do rozważenia to osutka różyczkowa, rumień wielopostaciowy, choroba Kawasakiego i wysypki polekowe.

W przypadku acrodermatitis enteropathica kluczowe dla rozpoznania jest potwierdzenie niskiego poziomu cynku w osoczu wraz z charakterystycznymi objawami klinicznymi. Badanie histopatologiczne skóry może wykazać charakterystyczne zmiany, takie jak zmniejszenie warstwy ziarnistej z zlewającą się parakeratozą, naciek komórek zapalnych i spongioozę. W zespole Gianottiego-Crostiego rozpoznanie opiera się głównie na obrazie klinicznym, a biopsja skóry rzadko jest konieczna, chyba że rozpoznanie jest wątpliwe.

Zapalenie skóry wywołane przez roztocza Podstawowe informacje

Badania kliniczne: Zapalenie skóry wywołane przez roztocza