Hipokalcemia to stan, w którym poziom wapnia we krwi jest zbyt niski. Może być spowodowana wieloma różnymi schorzeniami, a jej objawy zależą od tego, jak poważny jest spadek poziomu wapnia. Stan ten jest leczony i może być krótkotrwały lub przewlekły, w zależności od przyczyny.
Czym jest hipokalcemia?
Hipokalcemia to stan, który można leczyć, a który występuje, gdy poziom wapnia we krwi jest zbyt niski. Jest definiowana jako całkowite stężenie wapnia w surowicy krwi poniżej 8,8 mg/dl (mniej niż 2,20 mmol/l) przy prawidłowych stężeniach białek w osoczu, lub jako stężenie wapnia zjonizowanego (aktywnej formy wapnia) poniżej 4,7 mg/dl (mniej niż 1,17 mmol/l).
Wiele różnych schorzeń może powodować hipokalcemię, a często jest ona spowodowana nieprawidłowym poziomem hormonu przytarczyc (PTH) lub witaminy D w organizmie. Hipokalcemia może być łagodna lub ciężka oraz czasowa lub przewlekła (trwająca przez całe życie). Chociaż hipokalcemia nie jest tak często spotykana jak hiperkalcemia (nadmiar wapnia we krwi), może być zagrożeniem dla życia, jeśli nie zostanie odpowiednio rozpoznana i szybko leczona.
Hipokalcemia może dotykać ludzi w każdym wieku, w tym niemowlęta. Około 18% pacjentów hospitalizowanych może doświadczać tego stanu. U pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii hipokalcemia występuje u ponad połowy przypadków.
Rola wapnia w organizmie
Wapń jest jednym z najważniejszych i najbardziej powszechnych minerałów w organizmie. Większość wapnia w ciele jest zmagazynowana w kościach, ale wapń jest również potrzebny we krwi. Osoba o wadze 70 kg ma w swoim organizmie około 1,2 kg wapnia, z czego ponad 99% jest zmagazynowane w kościach jako hydroksyapatyt. Mniej niż 1% znajduje się w płynach wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych.
Wapń we krwi pomaga nerwoim prawidłowo funkcjonować, sprawia, że mięśnie mogą się kurczyć, dzięki czemu możemy się poruszać, pomaga w krzepnięciu krwi w przypadku krwawienia i umożliwia prawidłowe działanie serca. Niski poziom wapnia we krwi (hipokalcemia) może utrudnić organizmowi wykonywanie tych ważnych funkcji. Wapń jest również niezbędny do utrzymania mocnych kości.
Około 50% wapnia w osoczu jest zjonizowane (aktywne), 40% jest związane z białkami, głównie z albuminą, a pozostała część jest związana z anionami. Tylko niezwiązany wapń wpływa na funkcje organizmu, dlatego hipokalcemia powoduje problemy tylko wtedy, gdy poziom niezwiązanego wapnia jest niski.
Jeśli nie spożywasz wystarczającej ilości wapnia w diecie, organizm pobiera wapń z kości, aby wykorzystać go we krwi, co może osłabić kości. Hipokalcemia występuje, gdy we krwi jest niski poziom wapnia, a nie w kościach.
Poziomy wapnia we krwi i kościach są kontrolowane przez dwa hormony zwane hormonem przytarczyc i kalcytoniną. Witamina D również odgrywa ważną rolę w utrzymaniu prawidłowych poziomów wapnia, ponieważ jest potrzebna organizmowi do wchłaniania wapnia.
Przyczyny hipokalcemii
Najczęściej hipokalcemia pojawia się, gdy zbyt dużo wapnia jest tracone z moczem lub gdy zbyt mało wapnia jest uwalniane z kości do krwi. Przyczyna hipokalcemii jest bardzo zróżnicowana i w dużym stopniu zależy od interakcji między hormonem przytarczyc, metabolizmem fosforu, witaminą D i metabolizmem kostnym.
Główne przyczyny hipokalcemii obejmują:
Niski poziom hormonu przytarczyc (niedoczynność przytarczyc), co może wystąpić, gdy gruczoły przytarczyczne zostają uszkodzone podczas operacji tarczycy lub innych operacji w okolicy głowy i szyi. Jest to główna przyczyna jatrogennej (spowodowanej przez leczenie medyczne) hipokalcemii.
Brak reakcji organizmu na prawidłowy poziom hormonu przytarczyc (pseudoniedoczynność przytarczyc).
Brak gruczołów przytarczycznych od urodzenia, na przykład w zespole DiGeorge'a.
Niski poziom magnezu (hipomagnezemia), który zmniejsza aktywność hormonu przytarczyc.
Niedobór witaminy D (spowodowany niewystarczającym spożyciem lub niewystarczającą ekspozycją na światło słoneczne).
Zaawansowany nowotwór z zajęciem kości.
Długotrwałe leczenie niektórymi lekami.
Zaburzenia czynności nerek, które powodują wydalanie większej ilości wapnia z moczem i zmniejszają zdolność nerek do aktywowania witaminy D.
Niewystarczające spożycie wapnia w diecie.
Zaburzenia, które zmniejszają wchłanianie wapnia.
Zapalenie trzustki.
Niektóre leki, w tym ryfampicyna (antybiotyk), leki przeciwpadaczkowe (takie jak fenytoina i fenobarbital), bisfosfoniany (takie jak alendronian) lub denosumab.
Po operacjach w okolicy głowy i szyi, poziomy wapnia mogą być trwale niskie. Mogą one jednak również wrócić do normy po kilku miesiącach.
Objawy hipokalcemii
Objawy hipokalcemii są bardzo różne, od braku objawów do stanów zagrażających życiu. Łagodnie niskie poziomy, które rozwijają się powoli, często nie wywołują żadnych objawów. Wiele osób nie ma żadnych objawów, gdy poziom wapnia jest niski. Manifestacje kliniczne są związane zarówno z wielkością, jak i szybkością rozwoju hipokalcemii.
Objawy mogą obejmować:
Drętwienie, mrowienie lub uczucie „mrowienia" wokół ust, palców i stóp.
Skurcze mięśni, sztywność lub bolesność mięśni.
Drżenie lub tiki mięśniowe.
Objawy neurologiczne: lęk, delirium, depresja, problemy z pamięcią, splątanie, a w skrajnych przypadkach śpiączka.
Drgawki (mogą być uogólnione toniczno-kloniczne, uogólnione nieobecności lub ogniskowe).
Problemy z sercem: niedociśnienie, osłabiona kurczliwość serca (może być oporna na leki zwężające naczynia krwionośne), zaburzenia rytmu serca, bradykardia (wolne bicie serca).
Skurcz krtani.
W ciężkich przypadkach może wystąpić zatrzymanie akcji serca.
Badanie fizykalne może wykazać:
Wzmożone odruchy.
Fascykulacje mięśniowe.
Objaw Trousseau - test na utajone tężyczki: po nadmuchaniu mankietu ciśnieniomierza powyżej ciśnienia skurczowego przez maksymalnie trzy minuty, test jest pozytywny, jeśli u pacjenta rozwinie się skurcz dłoni. Pacjenci z głęboką hipokalcemią mogą wykazywać ten skurcz bez nakładania mankietu (co jest znane jako tężyczka).
Objaw Chvostka - kolejny znak neurologiczny charakterystyczny dla hipokalcemii.
Objawy takie jak skurcze mięśni, parestezje (mrowienie), tężyczka i skurcz dłoni i stóp zazwyczaj rozwijają się, gdy skorygowane stężenie wapnia w surowicy spadnie poniżej 1,9 mmol/l. Jednak próg ten się różni, a objawy zależą również od szybkości spadku.
Diagnostyka
Rozpoznanie hipokalcemii powinno być generalnie potwierdzone poprzez oznaczenie skorygowanego wapnia lub wapnia zjonizowanego. Wapń powinien być sprawdzany, jeśli istnieje podejrzenie kliniczne hipokalcemii (np. masywne przetoczenie krwi, zaburzenia rytmu serca, drgawki, ogólne zaburzenia elektrolitowe).
Całkowity wapń powinien być używany tylko jako test przesiewowy. Nie jest dokładnym predyktorem wapnia zjonizowanego, ponieważ wapń zjonizowany zależy od wielu czynników, w tym pH, poziomu albuminy, poziomu sodu i poziomu fosforanów. Prawidłowy zakres całkowitego wapnia w surowicy wynosi zazwyczaj 8,5-10,5 mg/dl (lub 2,12-2,62 mmol/l).
Wapń zjonizowany mierzy biologicznie aktywny wapń. Jest to najbardziej dokładny i preferowany sposób pomiaru wapnia. Prawidłowy zakres wapnia zjonizowanego obserwowany u zdrowych ludzi wynosi 1,1-1,3 mmol/l.
Początkowe badania laboratoryjne obejmują:
Skorygowane stężenie wapnia w surowicy i fosforanów.
Hormon przytarczyc (PTH).
Mocznik i elektrolity.
Magnez.
Witamina D (25-hydroksywitamina D i 1,25-dihydroksywitamina D).
Należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG, ponieważ istnieje znaczące prawdopodobieństwo wydłużenia odstępu QT, i może być wymagane monitorowanie pracy serca. Hipokalcemia powoduje wydłużenie odcinka ST. Może to być zauważone jako wydłużenie QT z prawidłowym rozmiarem załamka T.
Poziomy wapnia w surowicy powinny być regularnie monitorowane, aby ocenić odpowiedź na leczenie. Początkowo należy sprawdzać profil kostny w surowicy codziennie, a następnie trzy razy w tygodniu, gdy stan jest stabilny.
Leczenie i postępowanie
Leczenie hipokalcemii zależy od przyczyny, ciężkości, obecności objawów oraz tego, jak szybko rozwinęła się hipokalcemia. Hipokalcemia ogólnie wynika z innego procesu chorobowego. Znajomość chorób, które powodują hipokalcemię, jest ważna, aby przyczyna mogła być zidentyfikowana i wcześnie leczona.
Większość przypadków hipokalcemii jest łagodna, a pacjenci wymagają jedynie leczenia wspomagającego i dalszej oceny laboratoryjnej. Czasami ciężka hipokalcemia może powodować drgawki, tężyczkę, oporną na leczenie hipotensję lub zaburzenia rytmu serca, które wymagają bardziej agresywnego podejścia.
Leczenie łagodnej hipokalcemii:
W przypadku łagodnej hipokalcemii (skorygowane stężenie wapnia w surowicy 1,9-2,2 mmol/l) u pacjentów bezobjawowych, należy rozpocząć doustne suplementy wapnia, na przykład tabletki Calcichew Forte do żucia, 2 tabletki dwa razy dziennie, dostosowując do indywidualnych potrzeb pacjenta. Jeśli występuje niedobór witaminy D, należy rozpocząć doustną suplementację witaminy D.
Jeśli pacjent ma hipomagnezję, należy przerwać podawanie leku wywołującego ten stan i podać magnez dożylnie. Aby skutecznie leczyć hipokalcemię u pacjentów z równoczesnym niedoborem magnezu, należy najpierw skorygować hipomagnezję.
Leczenie ciężkiej hipokalcemii:
Ciężka hipokalcemia (skorygowane stężenie wapnia w surowicy poniżej 1,9 mmol/l i/lub z objawami) jest stanem nagłym medycznym. Należy podać glukonian wapnia 10% dożylnie w następujący sposób:
Początkowo podać glukonian wapnia 10% 10-20 ml dożylnie w 5% glukozie 50-100 ml przez 10 minut, z monitorowaniem EKG. Można to powtarzać, aż pacjent będzie bezobjawowy.
Następnie przez ciągły wlew dożylny: rozcieńczyć glukonian wapnia 10% 100 ml (10 x 10 ml ampułek) w jednym litrze 5% glukozy i podawać przez 24 godziny.
W nagłych przypadkach, w oddziale ratunkowym, magnez i wapń (w ich różnych postaciach) to jedyne leki niezbędne do leczenia nagłych przypadków hipokalcemii.
Leczenie przewlekłej hipokalcemii:
W przypadku przewlekłej hipokalcemii, konsultujący endokrynolog może zdecydować się na przepisanie różnych suplementów witaminy D w zależności od wyników badań laboratoryjnych oraz doustnej suplementacji wapnia w ramach terapii ambulatoryjnej. Może być konieczne stosowanie alfakalcydolu - aktywnej formy witaminy D.
Dieta i styl życia:
Upewnij się, że dostarczasz wystarczającą ilość wapnia w diecie. Jedz produkty bogate w wapń. Należą do nich jogurt, ser, mleko i ciemnozielone warzywa. To najlepszy sposób na uzyskanie potrzebnego wapnia. Możesz również otrzymać witaminę D z jajek, tłustych ryb, miękkiej margaryny i mleka.
Pozostań aktywny. Regularne ćwiczenia z obciążeniem, takie jak chodzenie, mogą pomóc utrzymać kości w dobrej kondycji. Może to również poprawić ogólny stan zdrowia. Spędzaj niewielką ilość czasu na zewnątrz, na słońcu, bez kremu z filtrem. Słońce pomaga organizmowi produkować witaminę D.
Możliwe powikłania
Nierozpoznane lub źle leczone stany nagłe związane z hipokalcemią mogą prowadzić do znacznej zachorowalności lub śmierci. Ciężka hipokalcemia może prowadzić do:
Drgawek.
Tężyczki.
Opornego na leczenie niedociśnienia.
Zaburzeń rytmu serca, w tym torsades de pointes (niebezpieczny rodzaj zaburzeń rytmu).
Bloku serca, bradykardii.
Zatrzymania akcji serca.
Zapobieganie i opieka
Opieka następcza jest kluczowym elementem leczenia i bezpieczeństwa. Upewnij się, że umawiasz się na wszystkie wizyty i dzwoń do lekarza, jeśli masz problemy. Dobrze jest również znać wyniki badań i prowadzić listę leków, które przyjmujesz.
Zażywaj leki dokładnie zgodnie z zaleceniami. Zadzwoń do lekarza, jeśli uważasz, że masz problem z lekiem.
Porozmawiaj z lekarzem o przyjmowaniu suplementu wapnia i witaminy D.
Po wypisie należy zalecić lekarzowi pierwszego kontaktu sprawdzanie profilu kostnego w surowicy co dwa tygodnie, aż stężenia będą stabilne.
Kiedy należy zadzwonić po pomoc?
Jeśli występują objawy takie jak silne drgawki, problemy z oddychaniem, nietypowy lub nieregularny rytm serca, silne drętwienie lub mrowienie w dłoniach, stopach lub wokół ust, lub jeśli pojawiają się nowe objawy - należy natychmiast skontaktować się z lekarzem lub wezwać pomoc medyczną.
info Ten poradnik ma pomóc Ci zrozumieć schorzenie. Nie zastąpi rozmowy z lekarzem, który najlepiej zna Twoją sytuację.
Belgia
