Niedobór leukocytarnych cząstek adhezyjnych Diagnostyka

Wprowadzenie – kto powinien przejść diagnostykę

Diagnostyka niedoboru leukocytarnych cząstek adhezyjnych powinna być przeprowadzona u niemowląt i małych dzieci, które od urodzenia zmagają się z częstymi zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi. Warto zwrócić uwagę na kilka charakterystycznych objawów, które mogą wskazywać na tę chorobę.1

Pierwszym istotnym sygnałem ostrzegawczym jest opóźnione odpadnięcie kikuta pępowiny po porodzie. Normalnie kikut pępowiny oddziela się w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia, zazwyczaj około 10. dnia. U niemowląt z niedoborem leukocytarnych cząstek adhezyjnych ten proces następuje znacznie później – często dopiero po trzech tygodniach lub nawet dłużej. Dodatkowo u takich dzieci często rozwija się zapalenie kikuta pępowinowego, czyli omfalitis – zakażenie bakteryjne tkanek wokół pępka.2

Kolejnym powodem do przeprowadzenia diagnostyki są nawracające zakażenia bakteryjne skóry i błon śluzowych, takich jak jama ustna czy nos. Te infekcje mogą szybko się rozprzestrzeniać i zajmować duże obszary ciała. Charakterystyczną cechą jest brak tworzenia się ropy w miejscach zakażenia, co wynika z niezdolności białych krwinek do migracji do tych obszarów. Rany u chorych dzieci goją się bardzo wolno, co zwiększa ryzyko dalszych zakażeń.3

Diagnostyka jest szczególnie zalecana, gdy u dziecka występują powtarzające się infekcje układu oddechowego, takie jak zapalenie płuc, oraz zakażenia ogólnoustrojowe, czyli sepsa. Infekcje te mogą być spowodowane zarówno bakteriami gronkowcowymi, jak i pałeczkami gram-ujemnymi. U starszych dzieci charakterystyczne jest ciężkie zapalenie dziąseł oraz tkanek wokół zębów, co prowadzi do utraty zarówno zębów mlecznych, jak i stałych.4

Badania diagnostyczne powinny być także przeprowadzone u rodzeństwa dziecka, u którego rozpoznano niedobór leukocytarnych cząstek adhezyjnych. Choroba ta dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że oboje rodzice są nosicielami wadliwego genu. Jeśli jedno dziecko w rodzinie jest chore, istnieje 25-procentowe prawdopodobieństwo, że kolejne dziecko również będzie chore.5

Warto również rozważyć diagnostykę u dzieci, u których w badaniach laboratoryjnych stwierdza się bardzo wysoką liczbę białych krwinek we krwi – często w zakresie 50 000 do 100 000 komórek na mikrolitr – nawet gdy nie ma aktywnej infekcji. Taka leukocytoza wynika z niemożności migracji białych krwinek z naczyń krwionośnych do tkanek.6

Metody diagnostyczne

Klasyczna diagnostyka niedoboru leukocytarnych cząstek adhezyjnych opiera się na kilku podstawowych badaniach laboratoryjnych, które pozwalają potwierdzić chorobę i odróżnić ją od innych stanów powodujących nawracające infekcje.

Pierwszym krokiem w diagnostyce jest wykonanie morfologii krwi z rozmazem. To podstawowe badanie pozwala ocenić liczbę białych krwinek. U pacjentów z niedoborem leukocytarnych cząstek adhezyjnych typowo stwierdza się bardzo wysoką liczbę białych krwinek, która utrzymuje się nawet między infekcjami. Liczba ta często przekracza 50 000 komórek na mikrolitr, a w niektórych przypadkach może osiągać nawet 100 000 komórek na mikrolitr. Jest to wynik gromadzenia się białych krwinek we krwi, ponieważ nie mogą one opuścić naczyń krwionośnych i przemieścić się do tkanek.4

Najważniejszym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest cytometria przepływowa, czyli analiza białek znajdujących się na powierzchni białych krwinek. To specjalistyczne badanie wykonywane na próbce krwi pozwala ocenić obecność i ilość określonych cząsteczek adhezyjnych, czyli białek odpowiedzialnych za przyleganie komórek. W przypadku najczęstszego typu choroby, zwanego LAD typu 1, bada się obecność białka CD18 oraz związanych z nim białek z rodziny CD11, takich jak CD11a, CD11b i CD11c.4

U pacjentów z ciężką postacią niedoboru typu 1 ekspresja, czyli występowanie białka CD18 na powierzchni komórek, wynosi mniej niż 1 procent wartości prawidłowej. Oznacza to, że białka te praktycznie nie występują na białych krwinkach. U osób z łagodniejszą postacią choroby ekspresja CD18 wynosi od 2 do 30 procent normy. Ta różnica ma bezpośredni wpływ na ciężkość objawów klinicznych – im mniej białka CD18, tym gorsze rokowanie.3

W diagnostyce stosuje się także testy funkcjonalne białych krwinek, które oceniają ich zdolność do wykonywania właściwych zadań. Można zbadać na przykład chemotaksję, czyli zdolność komórek do przemieszczania się w kierunku sygnałów chemicznych wysyłanych przez miejsca zakażenia. U pacjentów z niedoborem leukocytarnych cząstek adhezyjnych ta funkcja jest znacznie upośledzona lub całkowicie nieobecna.6

Badania genetyczne stanowią kolejny istotny element diagnostyki. Pozwalają one na identyfikację konkretnej mutacji w genach odpowiedzialnych za powstawanie cząsteczek adhezyjnych. W przypadku LAD typu 1 poszukuje się mutacji w genie ITGB2, który koduje białko CD18. W LAD typu 2 analizuje się gen SLC35C1 odpowiedzialny za transport fukozy, a w LAD typu 3 – gen FERMT3 kodujący białko kindlin-3. Badania genetyczne są szczególnie przydatne w poradnictwie rodzinnym oraz diagnostyce prenatalnej u rodzin z już potwierdzonym przypadkiem choroby.5

W diagnostyce różnicowej, czyli odróżnieniu niedoboru leukocytarnych cząstek adhezyjnych od innych chorób, lekarze mogą zlecić dodatkowe badania. Istotne jest wykluczenie ciężkiej neutropenii, czyli stanu, w którym liczba białych krwinek jest bardzo niska. W niedoborze leukocytarnych cząstek adhezyjnych liczba białych krwinek jest bardzo wysoka, co stanowi ważną różnicę diagnostyczną. Zakażenia u pacjentów mogą wyglądać podobnie jak u osób z neutropenią – także brak tworzenia ropy i ciężki przebieg infekcji – ale wyniki morfologii krwi są przeciwne.3

Badania obrazowe, takie jak zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej czy badania ultrasonograficzne, mogą być pomocne w ocenie zmian związanych z zakażeniami, ale nie służą do postawienia ostatecznej diagnozy. Są one raczej narzędziem monitorowania powikłań i oceny skuteczności leczenia zakażeń.4

Warto zaznaczyć, że w miejscach zakażenia u pacjentów z niedoborem leukocytarnych cząstek adhezyjnych nie występują neutrofile, czyli główny typ białych krwinek odpowiedzialnych za walkę z bakteriami. Można to potwierdzić, wykonując biopsję tkanki z miejsca zakażenia i badając ją pod mikroskopem. Brak neutrofili w tkance mimo aktywnego zakażenia jest charakterystyczną cechą tej choroby.6

Diagnostyka w kontekście kwalifikacji do badań klinicznych

Aby pacjent mógł wziąć udział w badaniu klinicznym testującym nowe metody leczenia niedoboru leukocytarnych cząstek adhezyjnych, musi spełnić określone kryteria diagnostyczne. Te standardy są ściśle określone w protokołach badań i służą zapewnieniu, że w badaniu uczestniczą osoby, u których można rzetelnie ocenić skuteczność testowanej terapii.

Podstawowym kryterium włączenia do większości badań klinicznych jest potwierdzone rozpoznanie niedoboru leukocytarnych cząstek adhezyjnych. To rozpoznanie musi być oparte na wynikach cytometrii przepływowej, która wykazała znacznie obniżoną lub całkowicie nieobecną ekspresję białek CD18 i CD11 na powierzchni białych krwinek. W przypadku badań nad terapią genową dla LAD typu 1 wymagane jest, aby ekspresja CD18 wynosiła mniej niż 2 procent wartości prawidłowej, co odpowiada ciężkiej postaci choroby.7

Badania genetyczne są często obowiązkowe w procesie kwalifikacji. Pacjent musi mieć potwierdzoną patogenną mutację w odpowiednim genie – ITGB2 w przypadku LAD typu 1, SLC35C1 w LAD typu 2 lub FERMT3 w LAD typu 3. Molekularne potwierdzenie diagnozy jest niezbędne, ponieważ niektóre terapie, szczególnie terapia genowa, są zaprojektowane tak, aby korygować konkretne defekty genetyczne.2

Ocena stanu klinicznego pacjenta przed włączeniem do badania obejmuje szczegółową dokumentację historii infekcji. Lekarze analizują częstość, rodzaj i ciężkość przebytych zakażeń, a także odpowiedź na wcześniejsze leczenie antybiotykami. Pacjenci z ciężką postacią choroby, którzy mieli wiele poważnych infekcji zagrażających życiu, są często preferowani jako kandydaci do badań nad nowymi terapiami, ponieważ standardowe leczenie nie wystarcza do kontrolowania ich choroby.8

Przed włączeniem do badania klinicznego konieczne jest wykonanie pełnego panelu badań laboratoryjnych oceniających funkcjonowanie układu odpornościowego i innych narządów. Oprócz morfologii krwi i cytometrii przepływowej, wykonuje się badania funkcji wątroby i nerek, ponieważ niektóre terapie eksperymentalne mogą wpływać na te narządy. Badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa klatki piersiowej, mogą być potrzebne do oceny ewentualnych uszkodzeń płuc spowodowanych wcześniejszymi zakażeniami.7

W przypadku badań nad przeszczepem komórek macierzystych lub terapią genową konieczne jest przeprowadzenie badań zgodności tkankowej, czyli typowania HLA. To badanie genetyczne określa, czy dostępny jest zgodny dawca szpiku kostnego w rodzinie pacjenta lub w rejestrze dawców niespokrewnionych. Dla badań nad terapią genową, w których używa się własnych komórek pacjenta, typowanie HLA może nie być wymagane.9

Ocena neurologiczna i rozwojowa jest ważna zwłaszcza w przypadku pacjentów z LAD typu 2, u których często występuje opóźnienie rozwoju intelektualnego i fizycznego. Testy neuropsychologiczne i ocena etapów rozwojowych dziecka pomagają ustalić punkt wyjściowy, który później będzie porównywany z wynikami po zastosowaniu terapii.10

Przed rozpoczęciem badania klinicznego pacjent musi być w stabilnym stanie klinicznym, co oznacza brak aktywnej, niekontrolowanej infekcji w momencie włączenia do badania. Jeśli pacjent ma aktywne zakażenie, najpierw musi zostać ono wyleczone za pomocą odpowiednich antybiotyków, a dopiero po ustąpieniu objawów i normalizacji parametrów zapalnych we krwi można rozważyć rozpoczęcie terapii eksperymentalnej.7

Dokumentacja medyczna pacjenta musi być kompletna i szczegółowa. Obejmuje ona wszystkie wcześniejsze wyniki badań diagnostycznych, historię hospitalizacji, stosowane leki oraz ewentualne reakcje niepożądane na leczenie. Ta dokumentacja jest niezbędna zarówno do oceny kwalifikacji pacjenta, jak i do późniejszego monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa testowanej terapii.8

Rokowanie i wskaźnik przeżycia