Pierwotny guz neuroektodermalny

Czym jest pierwotny guz neuroektodermalny?

Pierwotne guzy neuroektodermalne (w skrócie PNET) to grupa rzadkich, złośliwych nowotworów składających się z małych okrągłych komórek pochodzących z neuroektodermy, czyli tkanki, z której rozwija się układ nerwowy1. Nazwa "prymitywny" czy "pierwotny" odnosi się do faktu, że większość komórek w guzie pochodzi z niedojrzałych, nierozwiniętych komórek nerwowych, które nie przekształciły się w normalne neurony2.

Te guzy najczęściej występują u niemowląt, dzieci i młodych dorosłych3. Po białaczce i chłoniakach, guzy mózgu są trzecim najczęstszym typem nowotworów u dzieci, a PNET należą do tej kategorii4. Uważa się, że rozwijają się z prymitywnych komórek nerwowych, które pozostały z okresu rozwoju układu nerwowego podczas ciąży5.

W 2016 roku Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała zmienioną klasyfikację guzów ośrodkowego układu nerwowego, wykorzystującą parametry molekularne. W tej klasyfikacji niektóre guzy wcześniej nazywane PNET otrzymały nowe nazwy lub zostały wyeliminowane, a większość została przeklasyfikowana jako guzy zarodkowe6.

Rodzaje i klasyfikacja guzów

PNET można podzielić na dwie główne kategorie w zależności od lokalizacji w organizmie. Guzy rozwijające się w ośrodkowym układzie nerwowym (mózgu lub rdzeniu kręgowym) nazywane są centralnymi PNET. Guzy występujące poza ośrodkowym układem nerwowym określa się jako obwodowe PNET7.

Grupa guzów uprzednio znanych jako PNET obejmuje nowotwory złośliwe czwartego stopnia, co oznacza, że są nowotworami złośliwymi i szybko rosnącymi1. Do tej grupy należą:

• Medulloepitelioma
• Neuroblastoma ośrodkowego układu nerwowego
• Ganglioneuroblastoma ośrodkowego układu nerwowego
• Guz zarodkowy z wielowarstwowymi rozetkami i inne nieokreślone guzy zarodkowe1

Obwodowe PNET mogą występować poza ośrodkowym układem nerwowym, zwykle w kościach, w kończynach, miednicy i ścianie klatki piersiowej4. Te guzy są obecnie uważane za praktycznie identyczne z mięsakiem Ewinga i często są określane zamiennie w literaturze medycznej7.

PNET obejmują również stosunkowo częste guzy znane jako meduloblastoma – najczęstsze pierwotne złośliwe guzy mózgu u dzieci, stanowiące nawet 30 procent wszystkich litych guzów mózgu4. Inne rzadsze rodzaje to neuroblastoma, pineoblastoma i retinoblastoma4.

Objawy i ich przyczyny

Objawy PNET często zależą od wielkości guza i jego umiejscowienia, ale każde dziecko może doświadczać objawów w różny sposób3. Te guzy są agresywne i mają tendencję do rozprzestrzeniania się łatwo przez płyn mózgowo-rdzeniowy, który otacza mózg i rdzeń kręgowy. W niektórych przypadkach guzy mogą rozprzestrzeniać się poza ośrodkowy układ nerwowy4.

Meduloblastoma, jeden z typów należących do rodziny PNET, zwykle rozwija się w pobliżu czwartej komory – przestrzeni w mózgu wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym. W rezultacie te guzy często powodują stan zwany wodogłowiem, w którym przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego jest zakłócony, a ciśnienie wewnątrz czaszki wzrasta4.

Typowe objawy obejmują:

• Bóle głowy, nudności i wymioty (szczególnie rano)
• Poranne bóle głowy lub bóle głowy, które ustępują po wymiotach
• Osłabienie lub zmiana czucia po jednej stronie ciała
• Drgawki
• Niezwykła senność lub zmiana poziomu energii
• Zmiany w osobowości lub zachowaniu
• Niewyjaśniona utrata lub przyrost masy ciała
• Drażliwość4

Bardziej zaawansowane objawy związane z PNET mogą obejmować utratę koordynacji, problemy z chodzeniem i równowagą, zawroty głowy oraz podwójne widzenie4. W przypadku guzów zlokalizowanych w obszarze szyszynki pacjenci mogą mieć trudności ze spoglądaniem w górę3.

Naukowcy nie byli w stanie zidentyfikować konkretnej przyczyny lub czynników ryzyka dla tych guzów. Nie wydaje się, aby istniała genetyczna predyspozycja, co oznacza, że te choroby nie dziedziczą się w rodzinach3.

Jak rozpoznaje się te guzy?

Diagnoza rozpoczyna się od badania fizykalnego i zebrania wywiadu medycznego. Podobnie jak w przypadku innych guzów mózgu, badania obrazowe są kluczowym elementem w diagnozie PNET4.

Na obrazie rezonansu magnetycznego (MRI) PNET zwykle początkowo pojawiają się jako pojedyncza masa w korze mózgowej, która jest zewnętrzną warstwą mózgu. PNET często uwydatniają się po podaniu kontrastu i można zidentyfikować więcej niż jeden guz. Czasami w obrębie masy znajdują się torbiele, czyli zbiorniki płynu. PNET mogą również mieć pewien obrzęk wokół nich1.

Aby uzyskać dokładną diagnozę, kawałek tkanki guza zostanie usunięty podczas operacji, jeśli jest to możliwe. Neuropatolog – lekarz specjalizujący się w badaniu tkanek układu nerwowego – powinien następnie przejrzeć tkankę guza1.

Pierwotne guzy ośrodkowego układu nerwowego są klasyfikowane na podstawie analizy tkanki guza przeprowadzonej przez neuropatologa. Grupa guzów, dawniej znana jako PNET, składa się z guzów stopnia 4 (również zapisywanego jako stopień IV). Oznacza to, że są złośliwe (nowotworowe) i szybko rosnące1.

Metody leczenia

PNET wymagają agresywnego leczenia. Dostępnych jest kilka opcji terapeutycznych, a leczenie zazwyczaj obejmuje kombinację chirurgii, radioterapii, chemioterapii i ewentualnie założenia zastawki5.

Chirurgia jest zazwyczaj pierwszym krokiem w leczeniu. Celem operacji jest usunięcie jak największej ilości guza bez uszkodzenia otaczającej zdrowej tkanki mózgowej. Całkowite usunięcie guza (tzw. resekcja R0) wiąże się z lepszymi wynikami leczenia8.

Ze względu na to, że PNET są złośliwe i mogą się rozprzestrzeniać, po operacji zazwyczaj stosuje się dodatkowe leczenie. Chemioterapia wykorzystuje leki przeciwnowotworowe do niszczenia komórek rakowych. Badania wykazały, że podawanie więcej niż 10 cykli chemioterapii oraz stosowanie schematu obejmującego winkrystynę, doksorubicynę i cyklofosfamid lub ifosfamid z etopozudem wiąże się z lepszym przeżyciem8.

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii do niszczenia komórek rakowych. Jest często stosowana w połączeniu z chirurgią i chemioterapią. W niektórych przypadkach, gdy guz powoduje wodogłowie, może być konieczne założenie zastawki – specjalnego urządzenia, które odprowadza nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego5.

Podejście wielodyscyplinarne jest podstawą leczenia obwodowych PNET. Badania pokazują, że chirurgia, chemioterapia, mały rozmiar guza, brak przerzutów do węzłów chłonnych i całkowite chirurgiczne usunięcie guza są czynnikami związanymi z lepszym przeżyciem8.

Rokowanie i przeżywalność

PNET są poważnymi guzami, które wymagają dużo leczenia. Jednak ostatnie postępy medyczne sprawiły, że wyleczenie jest możliwe dla wielu dzieci, które je mają9. Ogólny współczynnik przeżycia 5-letniego wynosi około 53 procent2.

Kilka czynników może wpływać na rokowanie. W analizie jednowymiarowej stwierdzono, że chirurgia, chemioterapia, płeć żeńska, mały rozmiar guza, brak przerzutów do węzłów chłonnych, całkowite chirurgiczne usunięcie guza (resekcja R0), odpowiedni schemat chemioterapii i podanie więcej niż 10 cykli chemioterapii były związane z lepszym ogólnym przeżyciem8.

W analizie wieloczynnikowej chirurgia, podanie więcej niż 10 cykli chemioterapii i mały rozmiar guza okazały się niezależnymi czynnikami prognostycznymi dla wyższego ogólnego przeżycia8. Te dane wskazują, że terapia wielomodalna jest głównym podejściem terapeutycznym dla obwodowych PNET.

• Mózg
• Rdzeń kręgowy
• Ośrodkowy układ nerwowy