Niedociśnienie zabiegowe

Czym jest niedociśnienie zabiegowe

Niedociśnienie zabiegowe to stan obniżonego ciśnienia tętniczego, który występuje u pacjentów podczas operacji chirurgicznych lub innych zabiegów medycznych wykonywanych w znieczuleniu. Jest to częste zjawisko, które może mieć istotny wpływ na wyniki leczenia pacjentów.1

Średnie ciśnienie tętnicze, zwane również MAP, jest podstawowym wskaźnikiem perfuzji narządów, czyli przepływu krwi przez tkanki. U zdrowych osób ciśnienie krwi zmienia się znacznie w ciągu dnia, choć zazwyczaj utrzymuje się w określonych granicach. Pacjenci poddawani operacjom, zwłaszcza ci w stanie krytycznym, są bardziej narażeni na występowanie głębokiego niedociśnienia.2

Niedociśnienie zabiegowe jest definiowane jako odwracalne obniżenie wyjściowego średniego ciśnienia tętniczego o 30% i utrzymywanie się wartości około 60-70 mmHg.3 Głównym czynnikiem wpływającym na perfuzję narządów jest poziom ciśnienia krwi, a hipoperfuzja i dysfunkcja narządów są powiązane z ciężkością niedociśnienia.2

Przyczyny niedociśnienia zabiegowego

Ponieważ wiele czynników może powodować niedociśnienie śródoperacyjne, anestezjolodzy muszą szybko zidentyfikować przyczynę, aby zastosować odpowiednie leczenie i przywrócić prawidłowy profil hemodynamiczny pacjenta.2

Do głównych przyczyn niedociśnienia zabiegowego należą zmiany położenia ciała podczas zabiegu, rodzaj zastosowanego znieczulenia oraz czas trwania operacji. Leki stosowane w znieczuleniu ogólnym często mają wpływ na układ krążenia i mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego.1

Mechanizm powodujący niedociśnienie śródoperacyjne może się różnić w zależności od etapu znieczulenia i operacji, co prowadzi do różnych rodzajów niedociśnienia. W konsekwencji częstość występowania, nasilenie i powikłania pooperacyjne związane z poszczególnymi typami niedociśnienia mogą się różnić.4

Rodzaje niedociśnienia śródoperacyjnego

Wyróżnia się dwa główne rodzaje niedociśnienia śródoperacyjnego, które różnią się momentem wystąpienia oraz wpływem na stan pacjenta.

Niedociśnienie poindukacyjne definiuje się jako spadek ciśnienia krwi występujący w ciągu pierwszych 20 minut po wprowadzeniu znieczulenia. Natomiast niedociśnienie w fazie podtrzymania znieczulenia odnosi się do spadku ciśnienia krwi występującego po 20. minucie od wprowadzenia znieczulenia, z poprzedzającym niedociśnieniem poindukacyjnym lub bez niego.4

W badaniu obejmującym 4776 kolejnych pacjentów chirurgicznych poddanych operacjom planowym w znieczuleniu ogólnym, 22,13% doświadczyło niedociśnienia śródoperacyjnego, przy czym wyższą częstość występowania zaobserwowano u kobiet. Pacjenci z niedociśnieniem w fazie podtrzymania znieczulenia wykazywali wyższe wskaźniki krwawienia, transfuzji, hipotermii, dłuższe pobyty w sali pooperacyjnej i zwiększone zapotrzebowanie na tlen.4

Co ciekawe, czas trwania znieczulenia nie zwiększał prawdopodobieństwa wystąpienia niedociśnienia śródoperacyjnego. Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej wykazała, że stosowanie efedryny, hipotermia, potrzeba dodatkowych środków przeciwbólowych oraz nudności i wymioty były czynnikami związanymi z dłuższym czasem pobytu w sali pooperacyjnej.4

Objawy i skutki

Niedociśnienie zabiegowe może prowadzić do niedostatecznego przepływu krwi przez tkanki i uszkodzenia narządów. Choć mechanizmy autoregulacji przepływu krwi chronią mózg, serce i nerki przed hipoperfuzją, długotrwałe lub głębokie niedociśnienie może przekroczyć te możliwości ochronne.2

Pacjenci doświadczający niedociśnienia, szczególnie podczas fazy podtrzymania znieczulenia, są bardziej podatni na powikłania w sali pooperacyjnej i wymagają ścisłego monitorowania oraz leczenia. Chociaż niedociśnienie w fazie podtrzymania znieczulenia występuje rzadziej, ma bardziej znaczący wpływ na wyniki niż inne czynniki wpływające na przebieg okresu pooperacyjnego.4

Starsi pacjenci (≥65 lat), pacjenci ze statusem ASA≥2, osoby poddawane dużym operacjom, doświadczający nieoczekiwanego krwawienia oraz wykazujący hipotermię pod koniec znieczulenia mieli większe prawdopodobieństwo wymagania wsparcia lekami naczyniowoczynnymi.4

Powikłania i wpływ na wyniki leczenia

Niedociśnienie śródoperacyjne zostało powiązane z szeregiem poważnych powikłań pooperacyjnych. Wyniki badań pokazują związek między niedociśnieniem a zwiększonym ryzykiem śmiertelności pooperacyjnej, uszkodzeniem mięśnia sercowego po operacjach pozasercowych, zawałem serca, wstrząsem kardiogennym, ostrą niewydolnością nerek, majaczeniem i udarem mózgu u pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym w znieczuleniu ogólnym.2

Podstawowym czynnikiem determinującym perfuzję narządów jest ciśnienie krwi. Z drugiej strony, głębokie niedociśnienie jest częste u pacjentów chirurgicznych i jest związane z hipoperfuzją i niewydolnością narządów.2

Obecnie niedociśnienie jest leczone dopiero po zarejestrowaniu niskich wartości ciśnienia krwi. Wczesne wykrycie nadchodzącego niedociśnienia lub jego kliniczne przewidywanie ma kluczowe znaczenie, umożliwiając lekarzowi szybkie i agresywne leczenie oraz zmniejszenie częstości i czasu trwania epizodów niedociśnienia.2

Wpływ niedociśnienia w fazie podtrzymania znieczulenia na czas pobytu w sali pooperacyjnej nie powinien być pomijany na rzecz innych czynników wpływających na przebieg okresu pooperacyjnego.4

Leczenie i zapobieganie

Cele leczenia niedociśnienia zabiegowego obejmują poprawę niedociśnienia bez nadmiernego nadciśnienia w pozycji leżącej, łagodzenie objawów ortostatycznych i wydłużenie czasu stania. Leczenie obejmuje korygowanie odwracalnych przyczyn i zaprzestanie stosowania odpowiedzialnych leków, gdy jest to możliwe.2

Wczesne wykrywanie nadchodzącego niedociśnienia lub jego kliniczne przewidywanie ma pierwszorzędne znaczenie, pozwalając lekarzowi na szybkie i energiczne leczenie niedociśnienia oraz zmniejszenie częstości i czasu trwania epizodów hipotensyjnych.2

W przypadku pacjentów poddawanych operacjom szczękowo-twarzowych stosuje się czasami kontrolowane niedociśnienie, które jest definiowane jako odwracalne obniżenie wyjściowego średniego ciśnienia tętniczego o 30% i utrzymywanie się na poziomie około 60-70 mmHg. Istnieje wiele obszarów zastosowania tej metody, a jednym z najważniejszych jest chirurgia szczękowo-twarzowa, która wymaga bezkrwawego pola operacyjnego, aby umożliwić łatwiejszą identyfikację struktur anatomicznych oraz zmniejszenie powikłań związanych ze śródoperacyjnym krwawieniem i potrzebą transfuzji krwi.3

Leki zwiększające ciśnienie krwi są rzadko potrzebne, ponieważ proste środki związane ze stylem życia lub leczenie przyczyny podstawowej są zazwyczaj skuteczne.2