Nadciśnienie wrotne Podstawowe informacje

Czym jest nadciśnienie wrotne?

Nadciśnienie wrotne oznacza podwyższone ciśnienie krwi w żyle wrotnej oraz w mniejszych naczyniach, które się od niej odgałęziają – czyli w tak zwanym układzie żylnym wrotnym. Żyła wrotna to duże naczynie krwionośne w jamie brzusznej, które zbiera krew bogatą w składniki odżywcze z żołądka, jelit, trzustki i śledziony, a następnie transportuje ją do wątroby. Tam krew jest oczyszczana, filtrowana i przygotowywana do dalszego krążenia w organizmie. Po przetworzeniu przez wątrobę, krew wraca do serca i trafia do ogólnego obiegu.1

W normalnych warunkach ciśnienie w żyle wrotnej wynosi od 1 do 4 mmHg. Gdy wartość ta przekracza 5 mmHg, mówimy o nadciśnieniu wrotnym. Istotne klinicznie nadciśnienie wrotne rozpoznawane jest przy wartościach powyżej 10 mmHg – wówczas pojawiają się powikłania wymagające leczenia.2

Kiedy coś blokuje lub spowalnia przepływ krwi przez żyłę wrotną, wzrasta ciśnienie w całym układzie żylnym wrotnym. Organizm próbuje sobie z tym poradzić, przekierowując krew do innych, mniejszych żył. Ten dodatkowy strumień krwi sprawia, że naczynia te rozszerzają się, ich ściany stają się cieńsze i osłabione. W efekcie mogą one przeciekać, powodując gromadzenie się płynu w jamie brzusznej, a także mogą się przerwać i krwawić – co stanowi poważne zagrożenie dla życia.1

Epidemiologia – kto choruje na nadciśnienie wrotne?

W krajach zachodnich, w tym w Polsce, najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego jest marskość wątroby – stan, w którym długotrwałe uszkodzenie wątroby prowadzi do powstania tkanki bliznowatej. Ta blizna utrudnia przepływ krwi przez wątrobę, zwiększając ciśnienie w żyle wrotnej. Marskość może być wynikiem nadużywania alkoholu, przewlekłego zapalenia wątroby typu B lub C, niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby czy chorób autoimmunologicznych.1

W innych regionach świata, szczególnie w krajach tropikalnych i subtropikalnych, częstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego jest zakażenie pasożytem zwanym schistosomą, które wywołuje chorobę zwaną schistosomatozą. Szacuje się, że na świecie ponad 230 milionów ludzi żyje z tym zakażeniem, co czyni je jedną z głównych przyczyn nadciśnienia wrotnego poza krajami zachodnimi.1

Nadciśnienie wrotne nie rozwija się nagle – jest to proces postępujący, związany z narastającymi zmianami w wątrobie. Osoby z zaawansowaną chorobą wątroby mają znacznie większe ryzyko rozwinięcia tego schorzenia. Powikłania nadciśnienia wrotnego, takie jak gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), krwawienie z żylaków przełyku i encefalopatia wątrobowa (zaburzenia świadomości spowodowane niewłaściwym działaniem wątroby), są najczęstszymi przyczynami hospitalizacji, konieczności przeszczepu wątroby i zgonów u osób z marskością.3

Przyczyny nadciśnienia wrotnego

Główną przyczyną nadciśnienia wrotnego w krajach rozwiniętych jest marskość wątroby. Marskość to stan, w którym zdrowa tkanka wątrobowa zostaje zastąpiona tkanką bliznowatą w wyniku długotrwałych uszkodzeń. Blizny te sprawiają, że gładka wewnętrzna struktura wątroby staje się nieregularna, zwężone zostają małe naczynia krwionośne przechodzące przez wątrobę, co spowalnia przepływ krwi i podnosi ciśnienie w żyle wrotnej.4

Do marskości wątroby mogą prowadzić różne czynniki: nadużywanie alkoholu przez wiele lat, przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, przewlekłe zapalenie wątroby na tle autoimmunologicznym (gdy układ odpornościowy atakuje własną wątrobę), stłuszczeniowa choroba wątroby (w tym związana z otyłością i cukrzycą), a także niektóre choroby metaboliczne, takie jak hemochromatoza (nadmierne gromadzenie żelaza) czy choroba Wilsona (zaburzone wydalanie miedzi).4

Rzadziej nadciśnienie wrotne może być spowodowane zakrzepem (skrzepem krwi) w samej żyle wrotnej, co blokuje jej drożność. Takie zakrzepy mogą powstawać w przebiegu różnych chorób układu krwionośnego lub nowotworowych. Poza tym, w niektórych częściach świata, jak wspomniano wcześniej, zakażenie pasożytem schistosoma również prowadzi do nadciśnienia wrotnego, choć mechanizm jest nieco inny niż w marskości.4

Czynniki ryzyka

Każdy czynnik, który prowadzi do uszkodzenia wątroby i marskości, zwiększa ryzyko wystąpienia nadciśnienia wrotnego. Do najważniejszych należy przewlekłe, nadmierne spożywanie alkoholu – wieloletnie picie dużych ilości alkoholu stopniowo niszczy komórki wątrobowe, powodując powstanie blizn. Osoby uzależnione od alkoholu mają znacząco podwyższone ryzyko rozwoju marskości i w konsekwencji nadciśnienia wrotnego.4

Przewlekłe zakażenia wirusami zapalenia wątroby, zwłaszcza wirusem typu B (HBV) i typu C (HCV), są kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka. Te wirusy powodują stany zapalne wątroby, które mogą trwać latami, prowadząc do postępującego uszkodzenia narządu. Osoby zakażone HBV lub HCV, zwłaszcza jeśli nie są leczone, mają większe ryzyko marskości i nadciśnienia wrotnego.4

Otyłość i cukrzyca typu 2 to czynniki sprzyjające rozwojowi niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. W tym stanie w komórkach wątrobowych gromadzi się tłuszcz, co może prowadzić do stanu zapalnego (tak zwanego stłuszczeniowego zapalenia wątroby), a następnie do marskości. Z tego względu osoby z nadwagą, otyłością brzuszną czy źle kontrolowaną cukrzycą również są bardziej narażone na rozwój nadciśnienia wrotnego.4

Inne czynniki ryzyka obejmują choroby autoimmunologiczne wątroby (jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby czy pierwotna marskość żółciowa), dziedziczne choroby metaboliczne oraz długotrwałe stosowanie niektórych leków toksycznych dla wątroby. Ryzyko zwiększa się również u osób, które w przeszłości przeszły operacje jamy brzusznej prowadzące do zaburzeń przepływu krwi w układzie wrotnym.4

Objawy nadciśnienia wrotnego

Nadciśnienie wrotne może przez długi czas nie dawać żadnych objawów, zwłaszcza we wczesnym stadium. Jednakże wraz z postępem choroby pojawiają się charakterystyczne dolegliwości związane z powikłaniami zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej. Jednym z pierwszych zauważalnych objawów może być wodobrzusze – gromadzenie się płynu w jamie brzusznej. Brzuch staje się wówczas powiększony, napięty, pacjent może odczuwać dyskomfort, uczucie pełności i trudności z oddychaniem, gdy płynu jest bardzo dużo.4

Poważnym objawem są krwawienia z przewodu pokarmowego. Podwyższone ciśnienie w żyle wrotnej powoduje, że krew jest przekierowywana do mniejszych żył w przełyku i żołądku, co prowadzi do powstania żylaków przełyku – poszerzonych, kruchych naczyń krwionośnych. Te żylaki mogą pękać, powodując gwałtowne, zagrażające życiu krwawienie. Objawami są wówczas wymioty krwią (często ciemnoczerwone lub koloru fusów od kawy), czarne, smoliste stolce (melena) lub krew w stolcu. Krwawienie z żylaków to nagły stan, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej.4

Pacjenci mogą także doświadczać encefalopatii wątrobowej, czyli zaburzeń funkcjonowania mózgu spowodowanych tym, że niewydolna wątroba nie usuwa skutecznie toksyn z krwi. Objawy encefalopatii obejmują: spowolnienie, dezorientację, trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci, zmiany osobowości, a w ciężkich przypadkach senność, splątanie i śpiączkę. Osoby w otoczeniu pacjenta mogą zauważyć, że zachowuje się on niezwykle, jest ospały lub ma problemy z logicznym myśleniem.1

Inne objawy związane z nadciśnieniem wrotnym to powiększenie śledziony (splenomegalia), co może prowadzić do niskiej liczby płytek krwi i zwiększonej skłonności do krwawień czy siniaków. Pacjenci mogą też zauważyć żółtaczkę (zażółcenie skóry i białek oczu), osłabienie, utratę apetytu i niezamierzoną utratę masy ciała, co są objawami postępującej niewydolności wątroby.1

Zapobieganie nadciśnieniu wrotnemu

Ponieważ nadciśnienie wrotne jest najczęściej wynikiem marskości wątroby, zapobieganie polega głównie na ochronie wątroby przed uszkodzeniem. Najważniejszym działaniem prewencyjnym jest unikanie nadużywania alkoholu. Osoby, które piją alkohol, powinny to robić z umiarem, zgodnie z zaleceniami medycznymi, a osoby mające problem z alkoholem powinny szukać pomocy w leczeniu uzależnienia. Całkowite powstrzymanie się od alkoholu w przypadku choroby wątroby jest kluczowe, aby zatrzymać postęp uszkodzeń.5

Zapobieganie zakażeniom wirusami zapalenia wątroby to kolejny istotny element profilaktyki. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest dostępna i zalecana dla wszystkich, szczególnie dla osób z grup ryzyka (personel medyczny, osoby z wieloma partnerami seksualnymi, osoby używające narkotyków dożylnie). Choć nie ma jeszcze szczepionki na wirusowe zapalenie wątroby typu C, można zmniejszyć ryzyko zakażenia, unikając kontaktu z zakażoną krwią – na przykład nie dzieląc się igłami, maszynkami do golenia ani szczoteczkami do zębów.5

Utrzymywanie zdrowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i zbilansowana dieta mogą zapobiegać niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, która coraz częściej prowadzi do marskości. Osoby z cukrzycą, nadwagą czy wysokim poziomem cholesterolu powinny współpracować z lekarzem, aby kontrolować te stany i chronić wątrobę. Ograniczenie spożycia soli (sodu) jest zalecane dla osób z przewlekłymi chorobami wątroby, ponieważ może pomóc w zapobieganiu gromadzeniu się płynu w jamie brzusznej.5

Regularne badania kontrolne u lekarza są ważne dla osób z czynnikami ryzyka. Wczesne wykrycie zapalenia wątroby, marskości czy początkowych objawów nadciśnienia wrotnego pozwala na wdrożenie leczenia, które może spowolnić postęp choroby i zapobiec groźnym powikłaniom. Osoby z rozpoznaną marskością wątroby powinny unikać leków, które mogą dodatkowo uszkadzać wątroBę, w tym niektórych leków przeciwbólowych (np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Zawsze należy konsultować z lekarzem stosowanie jakichkolwiek leków, suplementów czy ziół.5

Patofizjologia – zmiany w organizmie

W zdrowej wątrobie krew płynie swobodnie z żyły wrotnej przez sieć małych naczyń krwionośnych (zwanych zatoczkami wątrobowymi), gdzie jest oczyszczana, a następnie wypływa przez żyły wątrobowe do żyły głównej dolnej, wracając do serca. Gdy wątroba jest zdrowa, przepływ jest płynny, a ciśnienie w żyle wrotnej pozostaje niskie.6

W marskości wątroby proces ten ulega poważnemu zakłóceniu. Długotrwałe uszkodzenia prowadzą do powstania tkanki bliznowatej (włóknienia), która zastępuje zdrowe komórki wątrobowe. Ta tkanka bliznowata tworzy nieprawidłowe, sztywne struktury w obrębie wątroby, które fizycznie uciskają i zwężają małe naczynia krwionośne. W efekcie krew ma utrudnioną drogę przez wątrobę, co powoduje wzrost ciśnienia w żyle wrotnej – powstaje nadciśnienie wrotne.1

Organizm reaguje na ten wzrost ciśnienia, próbując znaleźć alternatywne drogi odpływu krwi. Krew zaczyna omijać wątrobę, przepływając przez mniejsze żyły, które stają się drogami obocznych połączeń, tak zwanymi krążeniami obocznych. Te mniejsze naczynia nie są przystosowane do takiego natężenia przepływu – rozszerzają się i ich ściany stają się cienkie i kruche. Najczęściej takie zmiany dotyczą żył przełyku i górnej części żołądka, gdzie powstają żylaki – poszerzone, podatne na pękanie naczynia.1

Oprócz tworzenia się żylaków, zwiększone ciśnienie w układzie wrotnym powoduje, że płyn z krwi przenika do jamy brzusznej, prowadząc do wodobrzusza. Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę pogarsza jej funkcję detoksykacyjną, co prowadzi do gromadzenia się szkodliwych substancji (takich jak amoniak) w krwi – te toksyny mogą wpływać na mózg, powodując encefalopatię wątrobową.1

Dodatkowo, zwiększone ciśnienie w żyle wrotnej wpływa na śledzionę, która zostaje powiększona (splenomegalia). Powiększona śledziona zaczyna w nadmiernym stopniu usuwać z krwi płytki krwi i krwinki białe, co prowadzi do małopłytkowości (niskiej liczby płytek) i zwiększonej podatności na krwawienia oraz infekcje. Wszystkie te zmiany patofizjologiczne tworzą błędne koło, w którym uszkodzenie wątroby prowadzi do nadciśnienia wrotnego, a nadciśnienie wrotne pogłębia dysfunkcję organizmu.1