Profilaktyka krwotoków Podstawowe informacje

Epidemiologia

Krwotok poporodowy występuje u około 3% do 5% wszystkich rodzących kobiet, choć w niektórych źródłach podaje się, że może dotyczyć nawet do 18% porodów, w zależności od przyjętej definicji i kryteriów diagnostycznych.1 Problem ten ma wymiar globalny – co roku krwotoki poporodowe są przyczyną około jednej czwartej wszystkich zgonów matek na świecie.1 W Stanach Zjednoczonych odpowiadają za około 12% zgonów związanych z ciążą i porodem, co pokazuje skalę problemu nawet w krajach o rozwiniętej służbie zdrowia.1

Niepokojące jest to, że częstość występowania krwotoków poporodowych rośnie. W Stanach Zjednoczonych między rokiem 1994 a 2006 odnotowano wzrost o 26%, głównie ze względu na zwiększoną liczbę przypadków osłabienia napięcia macicy, zwanego atonią.2 Warto jednak zaznaczyć, że mimo wzrostu liczby przypadków, śmiertelność związana z krwotokami poporodowymi w USA spadła od późnych lat 80. XX wieku, co można wiązać z lepszym przygotowaniem zespołów medycznych i dostępem do skutecznych metod leczenia.2

Co istotne, aż 40% przypadków krwotoku poporodowego występuje u kobiet, które nie miały żadnych rozpoznanych czynników ryzyka tego powikłania.3 To oznacza, że nawet przy prawidłowo przebiegającej ciąży i porodzie istnieje możliwość wystąpienia tego groźnego powikłania, dlatego wszystkie osoby rodzące powinny być traktowane z odpowiednią ostrożnością i gotowością do szybkiej interwencji.

Przyczyny

Krwotok poporodowy definiowany jest jako utrata co najmniej 1000 ml krwi lub większej ilości, któremu towarzyszą objawy hipowolemii (niedoboru objętości krwi w naczyniach) w ciągu 24 godzin po porodzie.1 Może on wystąpić przed wydaleniem łożyska, jak i w ciągu doby od urodzenia dziecka – to tzw. pierwotny krwotok poporodowy. Wtórny krwotok może pojawić się nawet do 12 tygodni po porodzie.4

Główne przyczyny krwotoku poporodowego zostały uporządkowane w system czterech T, który pomaga lekarzom szybko zidentyfikować źródło problemu. Pierwszym „T" jest „Tone", czyli problemy z napięciem mięśniowym macicy. Atonia macicy, czyli osłabienie jej zdolności do skurczu po porodzie, odpowiada za największą liczbę przypadków krwotoku poporodowego.5 W normalnych warunkach macica kurczy się po porodzie, uciskając naczynia krwionośne w miejscu przyczepu łożyska, co zapobiega krwawieniu. Gdy ten mechanizm zawodzi, krew wypływa nadal z otwartych naczyń.

Drugie „T" to „Trauma", odnoszące się do urazów mechanicznych powstałych podczas porodu. Mogą to być pęknięcia szyjki macicy lub pochwy, hematomy (zbiorniki krwi pod skórą lub w tkankach), pęknięcie macicy lub jej wywrócenie.5 Nawet niewielkie uszkodzenia tkanek mogą prowadzić do poważnego krwawienia, zwłaszcza gdy dotyczą dużych naczyń krwionośnych.

Trzecie „T" oznacza „Tissue", czyli pozostałe fragmenty tkanek. Może to być zatrzymane łożysko lub jego części, które uniemożliwiają prawidłowe skurcze macicy. W rzadszych przypadkach przyczyną może być łożysko wrośnięte, które przerasta przez ścianę macicy i nie może być prawidłowo usunięte.5 Każdy fragment tkanki łożyskowej pozostający w macicy utrudnia jej skurcz i podtrzymuje krwawienie.

Czwarte „T" to „Thrombin", odnoszące się do zaburzeń krzepnięcia krwi, zwanych koagulopatiami. Mogą one być wrodzone lub nabyte w czasie ciąży i porodu, na przykład w wyniku masywnej utraty krwi, która prowadzi do wyczerpania czynników krzepnięcia.5 W takich przypadkach organizm po prostu traci zdolność do zatrzymania krwawienia, nawet jeśli macica prawidłowo się kurczy.

Czynniki ryzyka

Choć krwotok poporodowy może wystąpić u każdej rodzącej, istnieją okoliczności, które zwiększają prawdopodobieństwo tego powikłania. Do najważniejszych czynników ryzyka należy przedłużony poród, który wyczerpuje zdolność macicy do prawidłowych skurczów. Macica pracująca przez wiele godzin, stymulowana lekami pobudzającymi poród, może stać się „zmęczona" i nie skurczyć się odpowiednio po urodzeniu dziecka.5

Wieloródki, czyli kobiety, które rodziły już wielokrotnie, są bardziej narażone na krwotok poporodowy, ponieważ ich macica może być rozciągnięta i mniej efektywna w skurczach. Podobnie ryzyko wzrasta przy ciąży mnogiej (bliźniaki, trojaczki) lub w przypadku bardzo dużego dziecka – wtedy macica jest nadmiernie rozciągnięta i ma trudności z powrotem do prawidłowej wielkości.5

Nieprawidłowe położenie łożyska, szczególnie gdy pokrywa ono ujście wewnętrzne szyjki macicy (tzw. łożysko przodujące), znacząco zwiększa ryzyko krwawienia. Również wcześniejsze cesarskie cięcie lub inne operacje na macicy mogą prowadzić do nieprawidłowego wrośnięcia łożyska w bliznę pooperacyjną. Historia wcześniejszego krwotoku poporodowego jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka jego ponownego wystąpienia.5

Pewne stany chorobowe u matki również zwiększają ryzyko. Należą do nich zaburzenia krzepnięcia krwi, choroby wątroby, nadciśnienie w ciąży czy stan zapalny wewnątrzmaciczny. Również pewne interwencje medyczne, jak zabieg nacięcia krocza (episiotomia), mogą zwiększać utratę krwi podczas porodu.1

Objawy

Najważniejszym objawem krwotoku poporodowego jest oczywiście nadmierne krwawienie z dróg rodnych. Jednakże ilość utraconej krwi bywa trudna do precyzyjnego oszacowania – często jest niedoszacowywana przez personel medyczny. Dlatego równie ważne są objawy towarzyszące, które mogą pojawić się nawet wcześniej niż widoczne krwawienie zewnętrzne, zwłaszcza gdy krew gromadzi się wewnątrz jamy brzusznej lub tworzy hematomy.4

Charakterystyczne są objawy związane z utratą krwi i spadkiem ciśnienia. Kobieta może odczuwać silne zawroty głowy, uczucie omdlenia lub faktycznie zemdleć. Może być blada, pokryta zimnym potem, skarżyć się na osłabienie. Przyspieszone bicie serca to naturalny mechanizm obronny organizmu, próbujący skompensować spadek objętości krwi krążącej w naczyniach.4 Często towarzyszy temu uczucie pragnienia i niepokoju.

Przy dużej utracie krwi może rozwinąć się wstrząs hipowolemiczny, czyli stan, w którym narządy wewnętrzne przestają otrzymywać wystarczającą ilość krwi. Objawy nasilają się – ciśnienie krwi drastycznie spada, świadomość może być zmącona, oddech staje się płytki i przyspieszony. Bez natychmiastowej interwencji może dojść do niewydolności wielonarządowej, w tym niewydolności nerek, ostrego zespołu niewydolności oddechowej czy zawału mięśnia sercowego.1

Zapobieganie

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania krwotokowi poporodowemu jest aktywne prowadzenie trzeciego okresu porodu, czyli czasu od urodzenia dziecka do wydalenia łożyska. Ta strategia została naukowo udowodniona jako skuteczna i jest zalecana jako rutynowe postępowanie przy każdym porodzie.1 Zmniejsza ona ryzyko krwotoku poporodowego i potrzebę ręcznego usuwania łożyska, a także zapobiega spadkowi poziomu hemoglobiny poniżej 9 g/dl.1

Kluczowym elementem aktywnego prowadzenia jest podanie oksytocyny, hormonu stymulującego skurcze macicy. Najczęściej jest ona podawana zaraz po urodzeniu przedniej główki dziecka, jeszcze przed wydaleniem łożyska.1 Oksytocyna okazała się skuteczniejsza niż inne leki, takie jak mizoprostol, i powoduje mniej działań niepożądanych.1 Dzięki jej działaniu macica sprawniej się kurczy, naczynia krwionośne w miejscu przyczepu łożyska zostają zamknięte, a ryzyko krwawienia znacząco maleje.

Ważne jest również unikanie rutynowego wykonywania nacięcia krocza (episiotomii), chyba że istnieją do tego wyraźne wskazania medyczne. Badania pokazują, że rutynowa episiotomia zwiększa utratę krwi i ryzyko poważnych pęknięć obejmujących odbyt.1 Naturalnie powstałe pęknięcia krocza podczas porodu są zazwyczaj mniejsze i łatwiej się goją niż chirurgiczne nacięcie.

W niektórych sytuacjach, zwłaszcza u kobiet z dużym ryzykiem krwotoku, może być rozważane stosowanie kwasu traneksamowego w celach zapobiegawczych. Jest to lek hamujący rozpuszczanie skrzepów krwi, co pomaga zatrzymać krwawienie. Kwas traneksamowy wykazał skuteczność zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu krwotoków poporodowych.6 Jednakże jego rutynowe stosowanie u wszystkich rodzących nie jest zalecane – decyzję o jego podaniu podejmuje się indywidualnie, oceniając stosunek korzyści do ryzyka.

Równie ważne jest odpowiednie przygotowanie zespołu medycznego i jednostki szpitalnej. Narodowe Partnerstwo na rzecz Bezpieczeństwa Matek opracowało pakiet 13 zaleceń dotyczących postępowania z krwotokiem poporodowym, obejmujących zarówno aspekty kliniczne, jak i organizacyjne.1 Należą do nich protokoły masywnych transfuzji krwi, dostępność odpowiednich leków i sprzętu oraz szkolenie personelu w zakresie szybkiego rozpoznawania i leczenia krwotoku.

Patofizjologia

Aby zrozumieć, dlaczego krwotok poporodowy jest tak groźny, trzeba poznać mechanizmy, które w warunkach prawidłowych chronią kobietę przed nadmierną utratą krwi. Po urodzeniu dziecka i wydaleniu łożyska, w miejscu jego przyczepu do ściany macicy powstaje duża rana naczyniowa. W ciąży macica jest bardzo intensywnie ukrwiona – przepływa przez nią nawet 500-700 ml krwi na minutę.7 Bez skutecznych mechanizmów obronnych kobieta mogłaby wykrwawić się w ciągu kilku minut.

Pierwszym i najważniejszym mechanizmem jest mechaniczne zamknięcie naczyń krwionośnych. Gdy macica kurczy się po porodzie, jej włókna mięśniowe ściskają naczynia krwionośne przebiegające przez ścianę macicy, działając jak naturalne opaski uciskowe. Ten mechanizm jest tak istotny, że jego niepowodzenie – atonia macicy – odpowiada za większość przypadków krwotoku poporodowego.5 Macica, która nie kurczy się prawidłowo, nie może zamknąć naczyń, więc krew nadal swobodnie wypływa.

Drugim mechanizmem jest kaskada krzepnięcia, czyli złożony łańcuch reakcji biochemicznych, w wyniku których krew tworzy skrzep zatykający uszkodzone naczynia. W czasie ciąży organizm kobiety przygotowuje się do porodu zwiększając zdolność do krzepnięcia – to mechanizm obronny przed krwawieniem. Jednak przy masywnej utracie krwi czynniki krzepnięcia mogą się wyczerpać, prowadząc do koagulopatii rozcieńczeniowej, gdy nie ma już wystarczającej ilości składników potrzebnych do utworzenia skrzepu.5

Gdy dochodzi do dużego krwawienia, organizm uruchamia mechanizmy kompensacyjne. Serce zaczyna bić szybciej, próbując utrzymać ciśnienie krwi. Naczynia obwodowe zwężają się, aby przekierować krew do najważniejszych narządów – mózgu, serca, nerek. Jeśli utrata krwi przekracza możliwości kompensacyjne organizmu, dochodzi do wstrząsu hipowolemicznego.4 Ciśnienie krwi spada, narządy przestają otrzymywać tlen i składniki odżywcze, ich komórki zaczynają obumierać.

Szczególnie narażona jest przysadka mózgowa – gruczoł znajdujący się u podstawy mózgu, odpowiedzialny za produkcję wielu hormonów. W warunkach silnego niedokrwienia może dojść do martwicy przysadki, zwanej zespołem Sheehana.5 Konsekwencją może być niemożność karmienia piersią, zaburzenia miesiączkowania, a nawet przedwczesna menopauza. Inne narządy również mogą doznać trwałych uszkodzeń – nerki mogą przestać filtrować krew, płuca mogą zatrzymywać płyn, prowadząc do ostrej niewydolności oddechowej.