Stan padaczkowy

Czym jest stan padaczkowy?

Stan padaczkowy, zwany także status epilepticus, to stan, w którym osoba ma napad drgawkowy trwający nieprzerwanie lub doznaje powtarzających się napadów bez wystarczającego czasu na powrót do normalnego stanu między nimi1. Jeszcze do niedawna lekarze uznawali, że stan padaczkowy występuje, gdy napad trwa 30 minut lub dłużej. Obecnie definicja została zmieniona – stan padaczkowy rozpoznaje się, gdy napad trwa 5 minut lub więcej1.

Ta zmiana w definiowaniu jest bardzo ważna. Większość napadów drgawkowych ustępuje samoistnie w ciągu pięciu minut. Te, które trwają dłużej, zwykle nie kończą się same i wymagają pomocy medycznej2. Szybkie podjęcie leczenia ma kluczowe znaczenie, ponieważ przedłużający się napad może powodować uszkodzenie komórek nerwowych w mózgu2.

Stan padaczkowy jest nagłym przypadkiem medycznym zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowej opieki medycznej3. Jeśli ktoś ma napad trwający dłużej niż pięć minut lub ma kolejne napady bez odzyskania przytomności między nimi, należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe3.

Chociaż stan padaczkowy częściej występuje u osób z padaczką, może pojawić się również u ludzi, którzy nigdy wcześniej nie mieli napadu3. Wiele różnych schorzeń może prowadzić do tego stanu3.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Stan padaczkowy może być wywołany wieloma różnymi przyczynami. U dzieci główną przyczyną jest zakażenie przebiegające z gorączką4. Dzieci z ciężkimi, trudnymi do opanowania zaburzeniami drgawkowymi również mogą doświadczyć stanu padaczkowego4.

U dorosłych najczęstsze przyczyny to4:

• Udar mózgu
• Choroby autoimmunologiczne
• Zaburzenia równowagi substancji we krwi, takie jak niski poziom cukru
• Nadmierne spożywanie alkoholu lub zespół odstawienny po wcześniejszym nadużywaniu alkoholu
• Odstawienie leków przeciwpadaczkowych

U osób z padaczką stan padaczkowy może wystąpić, gdy przyjmują za małe dawki leków przeciwpadaczkowych lub gdy zaprzestaną ich przyjmowania. Choroba przebiegająca z gorączką również może wywołać stan padaczkowy u tych pacjentów5.

Inne przyczyny obejmują5:

• Urazy głowy
• Zakażenia układowe lub zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
• Choroby naczyń mózgowych
• Zaburzenia metaboliczne
• Guzy mózgu
• Zaburzenia genetyczne
• Zatrucia toksyczne

Istnieją pewne czynniki, które zwiększają ryzyko wystąpienia stanu padaczkowego4:

• Źle kontrolowana padaczka
• Niski poziom cukru we krwi
• Niewydolność nerek
• Niewydolność wątroby
• Zapalenie mózgu
• Zakażenie wirusem HIV
• Nadużywanie alkoholu lub narkotyków
• Choroby genetyczne, takie jak zespół łamliwego chromosomu X lub zespół Angelmana

Stan padaczkowy może wystąpić u każdego, ale występują grupy szczególnie narażone. Najczęściej dotyka on dzieci poniżej pierwszego roku życia oraz osoby starsze po 60. roku życia3. Jest też nieco częstszy u mężczyzn3.

Objawy i rodzaje

Stan padaczkowy może przyjmować różne formy w zależności od rodzaju napadu. Wyróżniamy dwa główne typy4:

Drgawkowy stan padaczkowy występuje z widocznymi drgawkami. Ten typ jest szczególnie niebezpieczny i może prowadzić do długotrwałych uszkodzeń4. Objawy mogą obejmować4:

• Szarpane ruchy ciała
• Wydawanie odgłosów przypominających chrząkanie
• Ślinienie się
• Szybkie ruchy gałek ocznych

Niedrgawkowy stan padaczkowy nie wiąże się z widocznymi drgawkami. Osoby w tym stanie mogą wydawać się zdezorientowane lub wyglądać, jakby były zamyślone. Mogą nie być w stanie mówić lub zachowywać się w sposób nieracjonalny4.

Stan padaczkowy charakteryzuje się określonym wzorcem nieprawidłowej aktywności elektrycznej w mózgu, który można zobaczyć na badaniu elektroencefalograficznym (EEG)6. Ten wzorzec obejmuje regularne skurcze i rozciąganie ramion i nóg w typie drgawkowym, lub może dotyczyć tylko jednej części ciała6.

Rozpoznanie i badania diagnostyczne

Rozpoznanie stanu padaczkowego wymaga szybkiej oceny i rozpoczęcia badań diagnostycznych równolegle z rozpoczęciem leczenia. Lekarze muszą ustalić przyczynę stanu padaczkowego, aby móc skutecznie leczyć pacjenta5.

Podstawowe badania laboratoryjne powinny obejmować co najmniej5:

• Morfologię krwi
• Pomiar poziomu glukozy (cukru) we krwi
• Pomiar elektrolitów (soli mineralnych)
• Posiewy krwi i moczu
• Nakłucie lędźwiowe (w wybranych przypadkach)

W zależności od sytuacji klinicznej mogą być potrzebne dodatkowe badania. Lekarze mogą zalecić2:

• Elektroencefalografię (EEG) – badanie, które rejestruje aktywność elektryczną mózgu
• Badania obrazowe mózgu, takie jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI)
• Badania toksykologiczne (w przypadku podejrzenia zatrucia)

Ważne jest również zebranie szczegółowego wywiadu od pacjenta lub świadków zdarzenia. Lekarze powinni zapytać o2:

• Opis przebiegu napadu
• Czas rozpoczęcia i zakończenia napadu
• Objawy ostrzegawcze przed napadem
• Części ciała objęte aktywnością ruchową i kolejność ich zaangażowania
• Historię padaczki
• Historię rodzinną
• Przyjmowanie leków (w tym zgodność z zaleceniami)
• Czynniki wywołujące
• Stosowanie substancji psychoaktywnych
• Przebyte urazy głowy

Leczenie i postępowanie

Stan padaczkowy wymaga natychmiastowego i agresywnego leczenia. Najpierw należy zadbać o podstawowe funkcje życiowe, w tym o oddychanie. Jeśli wystąpią oznaki niewydolności oddechowej, konieczna może być intubacja (wprowadzenie rurki do tchawicy)7.

Badania kliniczne wykazały, że benzodiazepiny (w szczególności diazepam i lorazepam) powinny być pierwszymi lekami podawanymi pacjentom ze stanem padaczkowym8. Są one najskuteczniejsze w zatrzymywaniu napadów9.

Leczenie stanu padaczkowego przebiega w trzech fazach9:

Faza stabilizacji (0-5 minut aktywności napadowej) obejmuje podstawową pierwszą pomoc przy napadach oraz wstępną ocenę i monitorowanie pacjenta9.

Faza leczenia początkowego (5-20 minut aktywności napadowej) – gdy jest jasne, że napad wymaga interwencji medycznej, benzodiazepiny są lekiem z wyboru. Mogą być podawane dożylnie, domięśniowo lub doodbytniczo9.

Faza drugiego etapu leczenia (20-40 minut aktywności napadowej) – jeśli pierwsze leki nie zatrzymają napadu, dostępne są inne opcje, takie jak fosphenytoin, kwas walproinowy lub lewetiracetam9.

Istnieje również pojęcie lekoopornego stanu padaczkowego, który występuje, gdy napad nie ustępuje po podaniu dwóch odpowiednio dobranych leków przeciwpadaczkowych z różnych klas10. Taki stan dotyczy około jednej trzeciej pacjentów ze stanem padaczkowym2. W takich przypadkach może być konieczne zastosowanie znieczulenia ogólnego i dalszego leczenia intensywnego10.

Ważne jest, aby nie czekać na wyniki badań laboratoryjnych przed rozpoczęciem leczenia. Lekarze powinni natychmiast podać pełną dawkę leku przeciwpadaczkowego, nawet jeśli pacjent już przyjmuje ten lek7. Najczęstszą przyczyną stanu padaczkowego u osób z rozpoznaną padaczką jest nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków7.

Skuteczność benzodiazepinów zmniejsza się z upływem czasu podczas trwania napadu, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoczęcie leczenia2. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym lepsze rokowanie dla pacjenta8.

Rokowanie i następstwa

Stan padaczkowy wiąże się z wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Ryzyko zgonu w ciągu 30 dni wynosi około 20%6. U dzieci wskaźnik śmiertelności jest niższy – poniżej 3%, podczas gdy u dorosłych może sięgać nawet 30%9.

Rokowanie w dużej mierze zależy od8:

• Czasu, jaki upłynął przed rozpoczęciem leczenia
• Przyczyny stanu padaczkowego
• Wieku pacjenta

Stan padaczkowy może powodować wiele powikłań i długotrwałych następstw. Przedłużający się napad może prowadzić do2:

• Uszkodzenia komórek nerwowych w wyniku działania eksytotoksycznego (nadmiernego pobudzenia komórek nerwowych)
• Wtórnego uszkodzenia w wyniku powikłań ogólnoustrojowych, takich jak niskie ciśnienie krwi, niedobór tlenu czy podwyższona temperatura ciała
• Nadmiernego napływu wapnia do wnętrza komórek, co prowadzi do uszkodzenia i śmierci komórek
• Zwiększonego ciśnienia wewnątrz czaszki

Stan padaczkowy wpływa nie tylko na układ nerwowy. Może powodować problemy w innych układach organizmu2:

Układ oddechowy: niedobór tlenu, kwasica oddechowa (zakwaszenie organizmu), obrzęk płuc pochodzenia neurologicznego, zapalenie płuc z aspiracji (związane z zachłystowym dostaniem się treści żołądkowej do płuc)

Układ krążenia: nadciśnienie tętnicze, następnie niedociśnienie, przyspieszone tętno, zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia metaboliczne: kwasica mleczanowa, podwyższona temperatura ciała, wysoki poziom cukru we krwi, a następnie niski poziom cukru

Inne: rozpad mięśni (rabdomioliza), wzrost liczby białych krwinek

Stan padaczkowy może trwale wpłynąć na zdolności poznawcze pacjenta, powodując uszkodzenie mózgu, a nawet śmierć11. Jednak wiele osób, które przeżyły stan padaczkowy, może się z niego wyzdrowieć, jeśli otrzymają szybką pomoc medyczną3.

Częstość występowania

Stan padaczkowy występuje u około 40 na 100 000 osób rocznie6. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że każdego roku dochodzi do 152 000 przypadków, co skutkuje 42 000 zgonów i kosztami hospitalizacji wynoszącymi od 3,8 do 7 miliardów dolarów rocznie8.

W Stanach Zjednoczonych rocznie występuje około 120 000-180 000 przypadków stanu padaczkowego11. Schorzenie to dotyka osób w każdym wieku, ale jest częstsze u małych dzieci i osób starszych11.

Chociaż stan padaczkowy jest rzadkim powikłaniem, stanowi on jedno z najczęstszych nagłych stanów neurologicznych3. Większość osób z padaczką nigdy nie doświadczy tego stanu4.

Napady drgawkowe stanowią około 1% wszystkich zgłoszeń na oddziały ratunkowe i około 30% zgłoszeń neurologicznych2. Warto również zauważyć, że stan padaczkowy często nie jest brany pod uwagę u pacjentów z zaburzeniami świadomości w oddziałach intensywnej terapii, co prowadzi do opóźnień w rozpoznaniu8.