Nowotwór odbytu nawrotowy

Czym jest nawrót nowotworu odbytu

Nawrót nowotworu odbytu oznacza, że rak pojawił się ponownie po zakończeniu leczenia i okresie, w którym nie było wykrywalnych śladów choroby. Może to nastąpić w tym samym miejscu co pierwotny guz, w pobliskich węzłach chłonnych lub w odległych narządach1.

Rak odbytu to stosunkowo rzadki nowotwór, który stanowi mniej niż 2,5% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego2. Standardowym leczeniem jest chemioradioterapia (połączenie chemioterapii i radioterapii), która w wielu przypadkach prowadzi do całkowitego ustąpienia choroby2.

Jak często występują nawroty

Według badań nawet do 30% pacjentów może doświadczyć nawrotu choroby po pomyślnym leczeniu2. Jednakże większość pacjentów osiąga dobre wyniki – pięcioletnie przeżycie po skutecznym leczeniu wynosi około 80%2.

Badanie obejmujące 170 pacjentów leczonych nowoczesną radioterapią o modulowanej intensywności (IMRT) wykazało, że po średnio 50 miesiącach obserwacji więcej osób doświadczyło nawrotu odległego (20% pacjentów) niż miejscowego w obrębie miednicy (14,1% pacjentów)3. Pięcioletnie przeżycie specyficzne dla nowotworu odbytu wyniosło w tym badaniu 86,1%3.

Rodzaje nawrotów

Nawrót nowotworu odbytu może przybrać różne formy w zależności od lokalizacji pojawienia się choroby.

Nawrót miejscowy oznacza, że rak powrócił w obrębie odbytu lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie4. W badaniu z zastosowaniem nowoczesnej radioterapii tylko 1 z 20 miejscowych nawrotów wystąpił poza obszarem wysokiej dawki promieniowania3. Średnia dawka promieniowania podana do pierwotnego guza wyniosła 59,0 Gy3.

Nawrót odległy (przerzuty odległe) występuje, gdy rak pojawia się w częściach ciała oddalonych od odbytu. Może to obejmować narządy takie jak wątroba, płuca czy odległe węzły chłonne4.

Szczególną uwagę zwrócono na nawroty w węzłach chłonnych biodrowych wspólnych i okołoaortalnych. Wystąpiły one u 4,2% pacjentów w jednym z badań3. Ryzyko takiego nawrotu było zwiększone u pacjentów z zajęciem węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych oraz u tych z przerzutami w 3 lub więcej regionach węzłów pachwinowych lub miedniczych – w takich przypadkach ryzyko wynosiło 15-18%3.

Leczenie miejscowego nawrotu

Wybór leczenia miejscowego nawrotu zależy przede wszystkim od tego, jakie metody zastosowano przy leczeniu pierwotnego guza.

Jeśli pierwotny guz usunięto wyłącznie chirurgicznie, przy nawrocie zazwyczaj stosuje się chemioradioterapię. Jest to leczenie, w którym chemioterapia podawana jest w tym samym czasie co radioterapia4. Radioterapia wykorzystuje promienie wysokiej energii lub cząstki do niszczenia komórek nowotworowych, podczas gdy chemioterapia używa leków w tym samym celu4.

Chemioradioterapia jest zwykle podawana w postaci codziennych zabiegów radioterapii wiązką zewnętrzną przez 5-6 tygodni. Najczęściej stosowanymi lekami w tym okresie są fluorouracyl (nazywany także 5-fluorouracylem lub 5-FU) i mitomycyna. Czasami zamiast fluorouracylu używa się kapecytabiny4.

W przypadku gdy pierwotny guz leczono chemioradioterapią, przy nawrocie miejscowym rozważa się leczenie chirurgiczne. Resekcja brzuszno-kroczowa to operacja, podczas której usuwa się odbytnicę, zwieracz odbytu (mięsień kontrolujący wypróżnianie), odbyt oraz mięśnie wokół odbytu4. Innym wariantem może być szerokie wycięcie miejscowe, które usuwa mniejszy obszar tkanek4.

Badania wykazały, że leczenie ratunkowe chirurgiczne nawrotów może przynieść dobre rezultaty. W analizie przypadków nawrotowego lub przetrwałego raka odbytu pięcioletnie przeżycie po operacji ratunkowej osiągnęło znaczną część pacjentów2.

Leczenie odległych przerzutów

Gdy nowotwór odbytu nawraca w postaci odległych przerzutów, opcje leczenia są dostosowywane do lokalizacji i rozległości choroby4.

Ważnym odkryciem jest to, że nawet przerzuty w węzłach chłonnych biodrowych wspólnych i okołoaortalnych – zarówno występujące przy początkowym rozpoznaniu, jak i w przypadku nawrotu – należy uznać za potencjalnie wyleczalne. W jednym z badań 6 pacjentów z takimi przerzutami było wolnych od nawrotu w ostatniej kontroli po zastosowaniu chemioradioterapii3.

Ze względu na rzadkość nowotworu odbytu i generalnie wysokie wskaźniki wyleczalności, niewiele opcji leczenia drugiej linii zostało ocenionych w formalnych badaniach klinicznych5. W opisanych przypadkach stosowano różne strategie terapeutyczne, w tym połączenie irynotekanu i cetuksymabu, z dowodami korzyści klinicznej w sytuacji trzeciego nawrotu5.

Rokowanie i przeżywalność

Nowotwór odbytu jest zazwyczaj chorobą wyleczalną6. W chwili rozpoznania większość pacjentów ma chorobę w stadium T1 lub T2 (guzy o wielkości do 5 cm), a mniej niż 20% pacjentów ma zajęte węzły chłonne. Wskaźnik pięcioletniego przeżycia dla tych pacjentów we wczesnym stadium przekracza 85%6.

Nawet u pacjentów z zajętymi węzłami chłonnymi wskaźniki pięcioletniego przeżycia przekraczają 50%, o ile nie ma inwazji na sąsiednie narządy lub odległych przerzutów6.

Dwoma głównymi czynnikami rokowniczymi w nowotworze odbytu są wielkość guza i stan węzłów chłonnych. Guzy pierwotne mniejsze niż 2 cm mają lepsze rokowanie6.

Po leczeniu istotne jest regularne monitorowanie. Objawy nawrotu mogą przypominać początkowe objawy raka, takie jak zmiany w wypróżnianiu, krwawienie lub ból. Jednak wiele nawrotów wykrywa się podczas zaplanowanych badań kontrolnych, zanim pojawią się objawy7.