Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek to poważna infekcja bakteryjna nerek, która może być bardzo bolesna i wymaga szybkiego leczenia. Choć większość przypadków można skutecznie leczyć antybiotykami, nieleczona choroba może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek i innych powikłań.
Czym jest ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwane również pyelonephritis, to rodzaj zakażenia układu moczowego. Bakterie wywołują tę chorobę, gdy przemieszczają się z innej części ciała, najczęściej z pęcherza moczowego, do jednej lub obu nerek. Słowo "pyelonephritis" pochodzi z greki – "pyelo" oznacza miednicę nerkową, "nephros" to nerka, a zakończenie "-itis" oznacza stan zapalny.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest poważniejszą chorobą niż zakażenia dolnych dróg moczowych. To choroba zapalna, która dotyka miąższu nerkowego (tkanki nerkowej), kielichów i miedniczki nerkowej. Może to być choroba zagrażająca funkcji narządu, a nawet życiu, gdyż charakterystycznie powoduje bliznowacenie nerek.
Choroba najczęściej występuje jako powikłanie zakażenia dróg moczowych, które przenosi się z pęcherza moczowego do nerek. Jest to tak zwane wstępujące zakażenie dróg moczowych. W rzadkich przypadkach infekcja może powstać, gdy bakterie przedostają się do nerek przez krew.
Jak często występuje
W Stanach Zjednoczonych około 1 na 2000 osób zapada na odmiedniczkowe zapalenie nerek każdego roku. Badania populacyjne wykazały, że ogólna roczna częstość występowania wynosi 15-17 przypadków na 10 000 kobiet i 3-4 przypadki na 10 000 mężczyzn.
Choroba dotyka rocznie około 250 000 wizyt ambulatoryjnych i 200 000 hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych. Młode kobiety w wieku od 15 do 29 lat są szczególnie narażone na to schorzenie. Mężczyźni mają stosunkowo niskie ryzyko zachorowania na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, chyba że są w wieku powyżej 65 lat.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Infekcje bakteryjne są najczęstszą przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wirusy również mogą je wywołać, choć zdarza się to znacznie rzadziej. Większość przypadków ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest spowodowana przez Escherichia coli (pałeczkę okrężnicy), powszechnie nazywaną E. coli, która odpowiada za 75-95% zakażeń.
Inne bakterie, które mogą powodować tę chorobę, to między innymi:
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus saprophyticus
Paciorkowce grupy B
Enterokoki
Klebsiella
Proteus
W rzadkich przypadkach drożdżaki i grzyby również mogą być przyczyną zakażenia.
W większości przypadków bakterie obecne w przewodzie pokarmowym dostają się do cewki moczowej, następnie do pęcherza i przemieszczają się w górę z pęcherza do nerek. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (VUR), czyli wsteczny przepływ moczu z pęcherza do nerek, może również prowadzić do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ponieważ cofający się mocz może przenosić bakterie.
Główne czynniki ryzyka obejmują:
Częsta aktywność seksualna – może wprowadzać bakterie do zewnętrznego ujścia cewki moczowej, a stamtąd do pęcherza. Nowi partnerzy seksualni mogą również zwiększać ryzyko zakażenia dróg moczowych
Stosowanie środków plemnikobójczych – może zwiększać ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek, a także zapalenia pęcherza i innych zakażeń dróg moczowych, ponieważ niszczą one naturalną ochronną barierę bakteryjną, która powinna znajdować się w okolicy pochwy, i pozwalają bakteriom jelitowym zasiedlić ten obszar
Zakażenia dróg moczowych – zwiększają podatność na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Cukrzyca – istnieją dowody medyczne, że kobiety z cukrzycą mogą być narażone na nieco wyższe ryzyko zakażeń dróg moczowych, a w konsekwencji ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Objawy i symptomy
Odmiedniczkowe zapalenie nerek zwykle objawia się bólem w okolicy lędźwiowej, nowymi lub innymi bólami mięśni lub objawami grypopodobnymi, gorączką, nudnościami lub wymiotami, często w kontekście kluczowych objawów zakażenia dolnych dróg moczowych (takich jak częstomocz, parcie na mocz i bolesne oddawanie moczu).
Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmują:
Gorączkę
Dreszcze
Ból w dolnej części pleców lub w boku
Ból podczas oddawania moczu
Krwisty lub mętny mocz, który może nieprzyjemnie pachnieć
Nagłą lub częstą potrzebę oddawania moczu
Większość pacjentów ma gorączkę, chociaż może jej nie być na wczesnym etapie choroby. Ból w okolicy lędźwiowej występuje niemal zawsze, a jego brak powinien wzbudzać podejrzenie innej diagnozy. Może również wystąpić ból brzucha lub miednicy. Typowa jest bolesność przy opukiwaniu okolicy kąta żebrowo-kręgowego (obszar na plecach, gdzie najniższe żebro spotyka się z kręgosłupem).
Zakażenie nerek może znacznie szybciej powodować złe samopoczucie niż zakażenie dolnych dróg moczowych. Jest bardziej prawdopodobne, że nagle poczujesz się chory, dostaniesz gorączki lub odczujesz ból w dolnej części pleców lub w boku.
Rozpoznanie choroby
Wywiad i badanie fizykalne są najważniejszymi narzędziami w diagnostyce. Gdy podejrzewa się rozpoznanie, należy zawsze pobrać mocz (poprzez próbkę ze środkowego strumienia po umyciu lub próbkę z cewnika) do badania ogólnego moczu i posiewu (z testem wrażliwości na antybiotyki).
Dodatni wynik badania moczu potwierdza rozpoznanie u pacjentów z odpowiednim wywiadem i badaniem fizykalnym. Badanie ogólnego moczu i posiew moczu potwierdzają rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek. Posiewy moczu, pobrane przed rozpoczęciem leczenia, wykazują obecność bakterii, najczęściej Escherichia coli.
Liczba kolonii bakterii w posiewie wynosi zazwyczaj ponad 100 000 CFU/ml (jednostek tworzących kolonie na mililitr). Brak obecności białych krwinek w moczu (piuria) i bakterii (bakteriuria) sugeruje alternatywne rozpoznanie, chyba że występuje niedrożność.
Posiew moczu z badaniem wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe powinien być wykonany u wszystkich pacjentów i wykorzystany do ukierunkowania terapii. Chociaż posiewy krwi są dodatnie w 20-30% przypadków, istnieją ograniczone dowody na to, że zmieniają one decyzje dotyczące leczenia w przypadku niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Obrazowanie, posiewy krwi i pomiar markerów zapalnych w surowicy nie powinny być wykonywane w niepowikłanych przypadkach. Badania obrazowe, zazwyczaj z użyciem tomografii komputerowej z kontrastem, nie są konieczne, chyba że nie ma poprawy objawów u pacjenta lub jeśli po początkowej poprawie nastąpi nawrót objawów.
Leczenie
Odmiedniczkowe zapalenie nerek leczy się antybiotykami. Wybór drogi podania i wybór empirycznego antybiotyku zależą od ciężkości choroby, ryzyka rozwoju powikłań oraz przewidywanej wrażliwości bakterii w oczekiwaniu na wyniki posiewu.
Leczenie ambulatoryjne jest odpowiednie dla pacjentów z niepowikłaną chorobą, którzy mogą tolerować terapię doustną. Młodsze kobiety, które zgłaszają się z objawami niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, mogą być kandydatkami do leczenia ambulatoryjnego. Muszą być poza tym zdrowe i nie mogą być w ciąży. Ponadto muszą być początkowo leczone na oddziale ratunkowym za pomocą intensywnej doustnej lub dożylnej płynoterapii, leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych oraz dawki antybiotyku podanego parenteralnie (przez zastrzyk lub wlew).
Fluorochinolony i trimetoprim z sulfametoksazolem są skutecznymi antybiotykami doustnymi w większości przypadków, ale rosnąca oporność sprawia, że ich empiryczne stosowanie jest problematyczne. Gdy lokalna oporność na wybrany antybiotyk doustny prawdopodobnie przekracza 10%, należy również podać jedną dawkę długo działającego, o szerokim spektrum antybiotyku parenteralnego w oczekiwaniu na dane o wrażliwości.
Wytyczne praktyczne zalecają doustne fluorochinolony jako początkową terapię ambulatoryjną, jeśli wskaźnik oporności na fluorochinolony w społeczności wynosi 10 procent lub mniej. Jeśli wskaźnik oporności przekracza 10 procent, należy podać początkową dożylną dawkę ceftriaksonu lub gentamycyny, a następnie rozpocząć leczenie doustnym fluorochinolonem.
Parametry sepsy, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS)
Powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek (w tym u mężczyzn)
Pacjenci przyjęci do szpitala powinni otrzymywać antybiotykoterapię parenteralną (dożylną), a ci z sepsą lub ryzykiem zakażenia wielolekoopornymi organizmami powinni otrzymywać antybiotyki działające przeciwko organizmom wytwarzającym beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum.
Większość pacjentów reaguje na odpowiednie leczenie w ciągu 48 do 72 godzin, a ci, którzy nie reagują, powinni zostać poddani badaniom obrazowym i ponownym posiewom, rozważając alternatywne diagnozy. W przypadku współistniejącej niedrożności dróg moczowych należy szukać pilnego skierowania w celu dekompresji.
Ciężarne pacjentki z odmiedniczkowym zapaleniem nerek są narażone na znacznie podwyższone ryzyko poważnych powikłań i powinny zostać przyjęte do szpitala i początkowo leczone terapią parenteralną.
Badania wykazały, że leczenie ambulatoryjne wybranych pacjentów jest równie bezpieczne jak leczenie szpitalne dla porównywalnej grupy pacjentów i jest znacznie tańsze.
Możliwe powikłania
Epizod ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek może prowadzić do znacznego uszkodzenia nerek, ostrego uszkodzenia nerek, tworzenia się ropni (na przykład nerkowych, okołonerkowych), sepsy lub zespołu septycznego, wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej.
Powikłania mogą wystąpić w wyniku nieprawidłowości strukturalnej lub czynnościowej, choroby podstawowej zwiększającej ryzyko poważniejszego wyniku lub niepowodzenia leczenia, albo sepsy.
Możliwe powikłania obejmują:
Ropień nerki lub okołonerkowy
Ropniowe odmiedniczkowe zapalenie nerek (zapalenie z niedrożnością)
Rozedmowe odmiedniczkowe zapalenie nerek
Nefronię (ogniskowe bakteryjne zapalenie nerki)
Martwicę brodawek nerkowych
Ważne jest, aby odróżnić ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – chorobę leczoną głównie antybiotykami – od ropniowego odmiedniczkowego zapalenia nerek (obstructive pyelonephritis), klinicznie podobnego stanu, który wymaga pilnego chirurgicznego drenażu niedrożnej, zakażonej miedniczki nerkowej.
Zapobieganie
Istnieje kilka sposobów, które mogą pomóc w zapobieganiu zakażeniom nerek:
Pij dużo wody każdego dnia – pomaga to często oddawać mocz, co usuwa bakterie z organizmu. Jeśli masz chorobę nerek, serca lub wątroby i musisz ograniczyć płyny, porozmawiaj z lekarzem, zanim zwiększysz ilość przyjmowanych płynów
Oddawaj mocz, gdy odczuwasz potrzebę – nie zatrzymuj moczu przez długi czas. Oddaj mocz przed pójściem spać
Jeśli masz objawy zakażenia pęcherza, takie jak pieczenie podczas oddawania moczu lub częste oddawanie moczu, zadzwoń do lekarza, abyś mógł leczyć problem, zanim się pogorszy. Jeśli nie leczysz szybko zakażenia pęcherza, może ono rozprzestrzenić się na nerki
Czechy
