Badanie bezpieczeństwa i skuteczności PF-08634404 samodzielnie oraz z enfortumab vedotin u dorosłych z zaawansowanym lub przerzutowym rakiem pęcherza moczowego
Badanie bezpieczeństwa i skuteczności pembrolizumabu, zilovertamab vedotin i MK-3120 u pacjentów z zaawansowanym lub przerzutowym rakiem układu moczowego odpornym na PD‑1/L1
Rak przejściowokomórkowy przerzutowy to choroba, która wymaga natychmiastowego leczenia, dostosowanego do stanu pacjenta i zaawansowania nowotworu. Współczesna medycyna oferuje szereg możliwości terapeutycznych – od klasycznej chemioterapii po najnowsze metody testowane w badaniach klinicznych, które mogą dać nadzieję pacjentom z rozsianą postacią choroby.
Najważniejsze informacje
check_circleStandardem pierwszej linii leczenia pozostaje chemioterapia gemcytabina-cisplatyna, ale nie wszyscy pacjenci się do niej kwalifikują
check_circleImmunoterapia awelumabem jako terapia podtrzymująca wydłuża życie pacjentów, u których chemioterapia przyniosła efekt
check_circlePołączenie enfortumab vedotin z pembrolizumabem pokazało przełomowe wyniki w badaniu klinicznym, przewyższając standardową chemioterapię
check_circleNiwolumab dodany do chemioterapii może wkrótce zmienić standard pierwszej linii leczenia według wyników badania CheckMate 901
check_circleDla pacjentów z mutacjami FGFR erdafitinib oferuje precyzyjną terapię celowaną po niepowodzeniu immunoterapii
check_circleBadanie genetyczne guza staje się coraz ważniejsze – pozwala dopasować terapię do specyficznych cech nowotworu danego pacjenta
check_circleUdział w badaniach klinicznych może być szansą na dostęp do najnowszych terapii niedostępnych jeszcze w standardowym leczeniu
check_circleNowoczesne leczenie wymaga ścisłego monitorowania i zarządzania działaniami niepożądanymi, które różnią się znacznie między różnymi typami terapii
Jak leczy się zaawansowanego raka przejściowokomórkowego
Gdy rak przejściowokomórkowy daje przerzuty do innych narządów, leczenie skupia się przede wszystkim na kontrolowaniu objawów choroby, spowolnieniu jej postępu oraz poprawie jakości życia pacjenta. Wybór metody terapii zależy od wielu czynników – od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, przez lokalizację przerzutów, aż po wcześniejsze leczenie. Lekarze biorą pod uwagę również funkcjonowanie nerek, ponieważ wiele leków wymaga ich sprawnego działania.
Tradycyjne metody leczenia obejmują przede wszystkim chemioterapię opartą na związkach platyny, która przez lata stanowiła podstawę terapii. Jednak nie każdy pacjent może otrzymać tego rodzaju leczenie – niektórzy nie kwalifikują się ze względu na ograniczoną funkcję nerek lub ogólnie słabą kondycję. W takich przypadkach rozważa się alternatywne podejścia, w tym nowoczesne terapie celowane i immunoterapię.
Równolegle z metodami uznanymi przez towarzystwa medyczne, trwają intensywne badania kliniczne nad nowymi lekami. Te eksperymentalne terapie mogą oferować szansę pacjentom, u których standardowe leczenie nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Badania kliniczne dzielą się na różne fazy – od oceny bezpieczeństwa nowego leku (Faza I), przez sprawdzanie jego skuteczności (Faza II), aż po porównanie z obecnym standardem leczenia (Faza III).
Standardowe leczenie choroby przerzutowej
Podstawą leczenia raka przejściowokomórkowego z przerzutami jest chemioterapia systemowa, która dociera do komórek nowotworowych w całym organizmie. Najczęściej stosowanym schematem jest połączenie gemcytabiny z cisplatyną – ten duet leków wykazuje największą skuteczność w pierwszej linii leczenia. Cisplatyna to związek platyny, który uszkadza DNA komórek nowotworowych, uniemożliwiając im dalszy podział i wzrost. Gemcytabina natomiast zakłóca syntezę DNA, dodatkowo osłabiając komórki rakowe.
Problemem w przypadku cisplatyny jest jej toksyczność dla nerek. Pacjenci z upośledzoną funkcją nerek – a takich jest sporo wśród chorych na raka górnych dróg moczowych – nie mogą otrzymać tego leku w standardowej dawce. Dla takich osób opracowano alternatywny schemat zawierający karboplatynę zamiast cisplatyny. Choć karboplatyna jest łagodniejsza dla nerek, to jej skuteczność może być nieco niższa niż cisplatyny.
Czas trwania chemioterapii zależy od odpowiedzi organizmu na leczenie. Typowo pacjenci otrzymują od czterech do sześciu cykli terapii, przy czym każdy cykl trwa zazwyczaj trzy tygodnie. Po tym czasie ocenia się, czy nowotwór zareagował na leczenie – czy zmniejszył się, ustabilizował, czy może wręcz przeciwnie, rośnie dalej. Na podstawie tej oceny podejmuje się decyzję o kontynuacji lub zmianie strategii leczenia.
Działania niepożądane chemioterapii mogą być znaczące i wpływać na codzienne funkcjonowanie pacjenta. Cisplatyna często wywołuje nudności i wymioty, które jednak można skutecznie kontrolować za pomocą nowoczesnych leków przeciwwymiotnych. Poważniejszym problemem jest uszkodzenie nerek i słuchu, a także neuropatia obwodowa – uszkodzenie nerwów objawiające się mrowienie, drętwienie lub bólem rąk i stóp. Gemcytabina może powodować obniżenie liczby białych krwinek, co zwiększa ryzyko infekcji, a także zmęczenie i grypopodobne objawy.
Immunoterapia w leczeniu standardowym
W ostatnich latach do arsenału standardowych metod leczenia dołączyła immunoterapia – terapia, która nie atakuje bezpośrednio komórek rakowych, ale mobilizuje własny układ odpornościowy pacjenta do walki z nowotworem. Szczególnie istotne okazały się inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego, konkretnie leki blokujące białko PD-1 lub PD-L1. Te białka działają jak hamulce układu odpornościowego – ich zablokowanie pozwala komórkom odpornościowym aktywniej atakować komórki nowotworowe.
Lek o nazwie awelumab wykazał szczególne zastosowanie jako tzw. terapia podtrzymująca. Podaje się go pacjentom, u których chemioterapia oparta na platynie przyniosła efekt – nowotwór się zmniejszył lub przestał rosnąć. Kontynuowanie leczenia awelumabem pozwala wydłużyć czas bez progresji choroby oraz, co najważniejsze, czas całkowitego przeżycia w porównaniu z samą obserwacją. Pacjenci otrzymują ten lek dożylnie co dwa tygodnie do czasu progresji choroby lub pojawienia się nieakceptowalnych działań niepożądanych.
Immunoterapia ma inny profil działań niepożądanych niż chemioterapia. Nie powoduje wypadania włosów ani nudności, ale może wywołać tzw. zjawiska autoimmunologiczne – sytuacje, w których nadpobudowany układ odpornościowy zaczyna atakować własne tkanki organizmu. Może to objawiać się zapaleniem jelit (biegunki), zapaleniem płuc (kaszel, duszność), problemami z tarczycą lub wątrobą. Większość tych objawów jest łagodna, ale wymagają one czujności i czasem podania sterydów w celu stłumienia nadmiernej reakcji immunologicznej.
Terapie testowane w badaniach klinicznych
Badania kliniczne nad rakiem przejściowokomórkowym przerzutowym przechodzą obecnie prawdziwą rewolucję. W ciągu ostatnich lat pojawiło się kilka przełomowych wyników, które mogą zmienić sposób leczenia tej choroby. Szczególnie obiecujące są trzy główne kierunki: koniugaty przeciwciało-lek, nowe immunoterapie oraz terapie celowane skierowane przeciwko konkretnym mutacjom genetycznym.
Koniugaty przeciwciało-lek to nowoczesna klasa leków łącząca w sobie dwa elementy: przeciwciało, które rozpoznaje specyficzne białko na powierzchni komórek rakowych, oraz silny lek chemioterapeutyczny do niego przyłączony. Działa to jak kierowana pociskiem, który dociera bezpośrednio do celu – komórki nowotworowej – minimalizując uszkodzenie zdrowych tkanek. Po związaniu się z komórką rakową, przeciwciało wraz z lekiem zostaje wchłonięte do wnętrza komórki, gdzie lek chemioterapeutyczny zostaje uwolniony i niszczy komórkę od środka.
Lek o nazwie enfortumab vedotin jest jednym z najważniejszych przedstawicieli tej grupy w kontekście raka pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych. Przeciwciało w tym leku rozpoznaje białko Nectin-4, które występuje na powierzchni wielu komórek raka urotelialnego. W badaniu klinicznym trzeciej fazy oznaczonym jako EV-302/KEYNOTE-A39, połączenie enfortumab vedotin z pembrolizumabem (innym lekiem immunoterapeutycznym) porównano ze standardową chemioterapią u pacjentów wcześniej nieleczonych. Wyniki były imponujące – kombinacja ta znacząco wydłużyła czas całkowitego przeżycia, czas bez progresji choroby oraz osiągnęła wyższą odpowiedź guza na leczenie.
Działania niepożądane enfortumab vedotin są specyficzne. Najczęstszym problemem są zmiany skórne – wysypki, swędzenie, suchość skóry – które u części pacjentów mogą być dość nasilone. Pojawiają się również zaburzenia nerwów obwodowych podobne do tych po cisplatynie oraz zmiany poziomu cukru we krwi. Ważne jest ścisłe monitorowanie i odpowiednie modyfikowanie dawki leku w razie potrzeby.
Nowe kombinacje immunoterapii
Kolejnym przełomem jest łączenie immunoterapii z chemioterapią już w pierwszej linii leczenia. W badaniu CheckMate 901, które również przedstawiono na konferencji ESMO w 2023 roku, oceniano połączenie niwolumabu (lek anty-PD-1) z klasyczną chemioterapią gemcytabina-cisplatyna. Nivolumab, podobnie jak awelumab, odblokowuje hamulce układu odpornościowego, ale działa na nieco inne białko – PD-1 znajdujące się bezpośrednio na limfocytach T.
Wyniki tego badania pokazały, że dodanie niwolumabu do chemioterapii znacząco wydłużyło medianę czasu całkowitego przeżycia oraz czasu bez progresji choroby w porównaniu z samą chemioterapią. Co więcej, więcej pacjentów odpowiedziało na leczenie – ich guzy zmniejszyły się lub całkowicie zniknęły. Ta kombinacja może wkrótce stać się nowym standardem w pierwszej linii leczenia pacjentów kwalifikujących się do cisplatyny.
Połączenie immunoterapii z chemioterapią niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych charakterystycznych dla obu rodzajów terapii. Pacjenci mogą doświadczać zarówno typowych dla chemioterapii nudności, zmęczenia i spadku liczby krwinek, jak i immunologicznych zapalnych reakcji charakterystycznych dla inhibitorów punktów kontrolnych. Konieczne jest więc jeszcze bardziej uważne monitorowanie stanu pacjenta.
Terapie celowane – leczenie dopasowane do mutacji
Rozwój technologii badania genetycznego nowotworów pozwolił na identyfikację specyficznych mutacji, które napędzają wzrost raka u niektórych pacjentów. Jedną z takich grup mutacji są zmiany w genach FGFR (receptora czynnika wzrostu fibroblastów). U około 15-20% pacjentów z rakiem urotelialnym występują zmiany w tych genach, które powodują, że receptor FGFR stale wysyła sygnały do wzrostu i podziału komórek.
Lek o nazwie erdafitinib został zaprojektowany tak, aby blokować aktywność receptorów FGFR. W badaniu klinicznym trzeciej fazy wykazano, że u pacjentów z rakiem urotelialnym z przerzutami i z alteracjami FGFR, którzy wcześniej otrzymali immunoterapię, erdafitinib znacząco wydłużył czas całkowitego przeżycia w porównaniu ze standardową chemioterapią. Co ważne, ten lek działa tylko u pacjentów z odpowiednimi mutacjami – dlatego przed jego zastosowaniem konieczne jest wykonanie badania genetycznego guza.
Erdafitinib podaje się doustnie, co dla wielu pacjentów jest wygodniejsze niż dożylne podawanie chemioterapii. Jednak lek ten ma swoje specyficzne działania niepożądane. Najczęstsze to zmiany w jamie ustnej (zapalenie błon śluzowych, owrzodzenia), problemy oczne (suchość, zapalenie), a także zmiany poziomu fosforanów we krwi. Pacjenci przyjmujący erdafitinib wymagają regularnych badań kontrolnych, w tym badań okulistycznych.
Gdzie i dla kogo prowadzone są badania kliniczne
Badania kliniczne nad nowymi terapiami w raku przejściowokomórkowym przerzutowym prowadzone są w wielu ośrodkach na całym świecie, w tym w Polsce, innych krajach Europy oraz w Stanach Zjednoczonych. Kwalifikacja do badań zależy od wielu czynników. Najczęściej poszukiwani są pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem raka urotelialnego z przerzutami, którzy mają określony stan sprawności pozwalający na udział w badaniu. Niektóre badania rekrutują pacjentów wcześniej nieleczonych, inne – tych, u których standardowe terapie zawiodły.
Udział w badaniu klinicznym może być szansą na dostęp do najnowszych terapii, które nie są jeszcze powszechnie dostępne. Pacjenci biorący udział w takich badaniach są bardzo dokładnie monitorowani, a ich leczenie odbywa się pod ścisłą kontrolą doświadczonych specjalistów. Ważne jest jednak zrozumienie, że badanie kliniczne to eksperyment – nowy lek może okazać się skuteczny, ale może też nie przynieść oczekiwanych korzyści lub wywołać nieoczekiwane działania niepożądane.
Najczęstsze metody leczenia
Chemioterapia oparta na platynie
Połączenie gemcytabiny z cisplatyną jako standard pierwszej linii leczenia
Karboplatyna jako alternatywa dla pacjentów z upośledzoną funkcją nerek
Typowo 4-6 cykli podawanych co 3 tygodnie
Skuteczność wyższa przy zachowanej funkcji nerek, dlatego rozważana chemioterapia przed operacją
Immunoterapia
Awelumab jako terapia podtrzymująca po odpowiedzi na chemioterapię z platyną
Inhibitory PD-1/PD-L1 mobilizujące układ odpornościowy do walki z nowotworem
Nivolumab w połączeniu z chemioterapią gemcytabina-cisplatyna w pierwszej linii leczenia (badanie CheckMate 901)
Inny profil działań niepożądanych – zjawiska autoimmunologiczne zamiast typowych objawów chemioterapii
Koniugaty przeciwciało-lek
Enfortumab vedotin skierowany przeciwko białku Nectin-4 na komórkach rakowych
Precyzyjne dostarczanie chemioterapii bezpośrednio do komórek nowotworowych
W połączeniu z pembrolizumabem wykazał lepsze wyniki niż standardowa chemioterapia (badanie EV-302/KEYNOTE-A39)
Charakterystyczne działania niepożądane: zmiany skórne, neuropatia obwodowa
Terapie celowane
Erdafitinib dla pacjentów z mutacjami w genach FGFR (około 15-20% przypadków)
Blokowanie receptorów FGFR hamuje sygnały wzrostowe w komórkach rakowych
Wymaga wcześniejszego badania genetycznego guza w celu identyfikacji odpowiednich mutacji
Podawany doustnie, skuteczny po wcześniejszej immunoterapii
lightbulb Czy wiesz, że…
01Koniugaty przeciwciało-lek działają jak "konie trojańskie" – przeciwciało dostarcza toksyczny lek bezpośrednio do wnętrza komórki rakowej, która sama wpuszcza to połączenie do swojego wnętrza, nie rozpoznając zagrożenia.
02Niektóre badania kliniczne nad rakiem urotelialnym pokazały, że dodanie immunoterapii do chemioterapii może podwoić liczbę pacjentów, u których guz znacząco się zmniejsza lub całkowicie znika.
03Erdafitinib jest jednym z pierwszych leków w raku urotelialnym, który wymaga genetycznego "paszportu" guza – działa tylko wtedy, gdy nowotwór ma konkretne mutacje FGFR, co jest przykładem medycyny spersonalizowanej.
Częste pytania
info Ten poradnik ma pomóc Ci zrozumieć schorzenie. Nie zastąpi rozmowy z lekarzem, który najlepiej zna Twoją sytuację.
Hiszpania
